余瀛鳌——破积导饮治疗悬饮

王某，男，27岁。

初诊：1995年3月24日。

现病史：患者旧有结核病史。1994年春，曾有右胸侧腋下部剧痛发作，深呼吸时疼痛加剧，伴有低声咳嗽。经某市人民医院确诊为结核性干性胸膜炎。给以异菸肼配合镇痛剂，治疗数月后诸症悉平。又继服异菸肼3个月停药。1995年3月初，患者又感胸侧部疼痛，右背部亦有引痛，发热、咳嗽又作。近1周来，发热明显，兼见恶寒，肢冷，汗出，体虚肢乏，精神委顿，食减，并略感呼吸急促。该院医师建议抽胸水并住院治疗，因限于条件，患者对频抽胸水又有顾虑，遂请余老师疏方为治。

检查：右胸侧位X线片，显示有中等量以上的胸腔积液，纵隔位置尚未见明显改变。叩诊、触诊均符合胸水体征。肝上界未能叩出。呼吸34次/分，脉搏112次/ 分，体温38.9℃。面色微现青黯，胸肋间隙饱满，其脉双手弦数，舌体胖嫩、苔薄黄稍腻。

中医诊断：悬饮。

西医诊断：结核性渗出性胸膜炎。

治法：降气逐饮。

方药：破积导饮丸加减。木香4.5g，槟榔15g，青陈皮各6g，黑白丑各9g，枳实、三棱、莪术、半夏、川楝子、防己、干姜各9g，神曲、茯苓各15g，泽泻12g，甘草9g。每日1剂，水煎服。先连服10剂，休息1～2天后，继服11剂。

二诊（1995年4月18日）：用上方后，排尿量有明显增多，或泻稀便，量亦较多，体温于服药半月左右即退至正常，胸、背部疼痛明显减轻，咳嗽亦见好转，自觉呼吸较前爽利畅快。胃纳较差，有时仍感胸闷不适。脉象微弦，苔薄白。本着效不更方的原则，以上方去防己、川楝子，加谷芽、麦芽各9g，山药12g，再服21剂（服法同前）。

三诊（1995年5月10日）：服上方后，诸症续见减轻，偶有右胸部微痛发作。前天去医院作Ｘ线检查，仅遗留少量积液。投下药以善后：木香18g，槟榔36g，青陈皮各20g，枳壳、三棱、莪术、半夏、神曲、麦芽、茯苓、干姜、泽泻各30g，黑白丑各36g，甘草24g，巴豆（去油）15粒。共研细末，水泛为丸如梧桐子大，每服6g，每日2次，温开水送服。

后接患者来信云：服上述丸药方二料后，诸症悉痊，体力亦渐恢复。经医院胸透复查，除胸膜显稍厚外，胸水已全部吸收。后嘱患者接服异菸肼1年，未见再发。

按：悬饮相当于渗出性胸膜炎，临床以结核性最为多见。汉•张仲景以十枣汤治之，这是我国医学史上治疗悬饮效方的最早记录。宋•陈无择《三因极一病证方论》以妙应丸（即控涎丹）治疗，亦属十枣汤的加减方。 十枣汤、控涎丹辈，药力峻猛有毒，用之不慎，可能造成流弊。故后世对悬饮的治法似有所改变。清•沈金鳌《杂病源流犀浊》的破积导饮丸，主治“饮水成积，胸胁引痛，沥沥有声”，从证候分析，当属悬饮。此案用该方只是略作加减，而未变其法。初以汤剂治疗时，未用巴豆，是因考虑患者胃气弱、食减，恐不胜药力。复诊调整处方时，加入健脾开胃之品，末以此方加减，水泛为丸治之。“丸者缓也”，症势轻缓，可改丸剂收功，方药组成大致与沈氏原方同，其中巴豆用量略减，在制法上强调“去油”，使其毒性大减。是故丸方虽有巴豆，而全方药性并不峻猛，对继续驱除胸腔积液，巩固疗效，实有裨益。

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