沈绍功医案——高血压病伴冠心病心绞痛

个人信息：何某某，男，34岁

初诊：2012年10月20日（寒露）

主诉：心前区隐痛伴血压不稳半月余。

现病史:患者4年前无明显诱因出现血压升高，最高可达160/100mmHg，无头晕头痛，无头胀，在某医院诊断为高血压病，予富马酸比索洛尔片、非洛地平缓释片，各1粒，晨服，每日一次，血压稳定在120/80mmHg上下。近半月来，心前区隐痛，伴血压不稳，遂来就诊。刻下症：心前区隐痛，腹胀呃逆，倦怠乏力，食纳尚佳，眠中多梦，大便不成形，一日数次，小便频数。

检查：舌质暗红，舌下络脉粗，舌边紫暗，苔薄黄，脉细弦。心率76次/分，血压130/90mmHg。

中医诊断：高血压病；胸痹（痰瘀互结，心脉痹阻）

西医诊断：高血压病2级；冠心病心绞痛

治法：祛痰化瘀，通脉止痛

方药：自拟降压汤合《三因极一病证方论》温胆汤化裁

钩藤30g后下 泽泻10g 川芎10g 莱菔子10g 竹茹10g 枳壳10g 茯苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 天麻10g 葛根10g 山茱萸10g 刘寄奴10g 赤灵芝5g 紫苏梗10g 红花10g 夜交藤30g 三七粉3g（冲）

上方每日一剂，水煎分2次服。

二诊:服药14剂后，血压降低，心脏隐痛减轻，大便次数减少，仍感倦怠乏力，腹胀呃逆，眠中多梦，大便不成形，2-3次/日，小便频数。脉搏74次/分，血压110/75mmHg，舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。上方去石菖蒲、郁金，加豆蔻10g行气化湿止泻，薏苡仁10g渗湿止泻。

三诊:服药30剂后，血压稳定，倦怠乏力、心脏隐痛已无，腹胀呃逆减轻，仍大便不成形，2-3次/日，眠中多梦，小便频数，病人自觉腰酸。脉搏74次/分，血压110/80mmHg，舌尖红，舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。痰湿渐祛，患者小便频数，腰酸，舌尖红，肾阴阳失调显现，上方温胆汤易为调肾阴阳方，去泽泻、川芎、莱菔子，加路路通10g疏通经络，牛膝15g补肾兼活血之功。

四诊：服药14剂后，血压稳定，腹胀打嗝已无，大便不成形减轻，仍眠中多梦，小便频数，腰酸。脉搏72次/分，血压120/80 mmHg，舌质暗红，苔根部微黄，脉细弦。上方夜交藤改为60g增强宁心安神之力，加续断10g助补肾之功；嘱停服富马酸比索洛尔片。续服28剂，血压130/90mmHg，患者偶有手麻，腰酸尿频，上方去天麻、葛根、紫苏梗、豆蔻、薏苡仁、路路通、牛膝，加桑枝10g舒筋活络，石决明30g平肝潜阳，浙贝10g、赤芍10g祛痰化瘀。续服14剂，血压升高至130/100mmHg，舌质暗红苔黄腻，脉细弦，痰瘀之象显现，调肾阴阳方易为温胆汤，续服21剂。大便不成形选加砂仁、豆蔻温中化湿止泻，心脏不适加苏木通脉止痛，随症加减月余，血压稳定于130/90mmHg，仍在门诊治疗中。

按语：世人治疗高血压病多从肝论治，本案患者初诊腹胀呃逆，倦怠乏力，大便溏泻，一日数次，舌质暗红，舌下络脉粗，舌边紫暗，为痰瘀互结之象，故治疗以祛痰化瘀为主，方选温胆汤合自拟降压汤加减。三诊痰湿之象渐除，阴阳失调之象显现，故温胆汤易为调肾阴阳方。先祛痰后调肾是沈老治疗高血压病的特色之一。四诊减服一种降压药后，血压反射性升高，并舌质暗红苔黄腻的痰瘀之象，故去调肾阴阳方，以温胆汤为基础方，随症加减治疗，终致血压平稳。本案用药特色：1.自拟降压汤是治疗痰瘀互结型高血压病的有效经验方。方中钩藤平肝，治肝风之标；川芎化瘀，升清透窍；莱菔子、泽泻祛痰，且分利两便，使邪从两便而解。2.山茱萸、刘寄奴为治疗胸痛的有效药对。3.现代药理研究，苏木含苏木精，能增加冠脉流量，降低冠脉阻力，促进微循环血流，对痰瘀互结类胸痹心痛有明显的镇痛作用。全方立法明确，用药精准，西药减量，血压平稳。（韩学杰 信富荣 整理）沈绍功医案——高血压病伴冠心病心绞痛