什么是慢性肾脏病？如何对其进行“分阶段”或“一体化”治疗？

周逊 肾内科主任医师

在谈论慢性肾脏病（CKD）治疗前，我们先来了解一下CKD究竟是什么样的一类疾病。肾友遇到的肾病可能是IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎及糖尿病肾病，其实它们都属于慢性肾脏病（CKD），其它还有很多肾脏疾病，如微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜增殖性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、高血压性肾损害、慢性肾盂肾炎、慢性药物性间质性肾炎、乙肝病毒相关肾炎，以及慢性肾衰竭与尿毒症等等都属于慢性肾脏病（CKD）范畴。

如上提到的这么多肾脏疾病都属于慢性肾脏病（CKD），那么到底什么才是慢性肾脏病（CKD）？概括起来说，慢性肾脏病（CKD）是各种原因引起的肾脏结构与功能出现异常超过三个月，这其中可以是肾脏损伤的标志物异常（如蛋白尿、尿沉渣有形成分、肾小管间质病变，以及组织学与影像学检查）或者既往有肾移植病史等，伴或不伴有肾小球滤过率（GFR）下降；还有一种情况也可诊断为慢性肾脏病（CKD），即不明原因的肾小球滤过率（GFR）下降到＜60ml/min等于或超过三个月的肾脏疾病。

关于如上对慢性肾脏病（CKD）这一概念的描述中，多次提到“三个月”，可在实际病例中，有的肾病患者的病史并没有达到三个月，也被诊断为慢性肾脏病，或为CKD 2期，或为CKD 3期，或为CKD 4期，很多被发现时或许仅有1—2个月时间，或许体检时被发现后去肾内科很快确诊为CKD 5期，那又是怎么回事？这主要原因与患者忽略了早就存在的某些不太明显症状有关，比如轻度水肿、恶心欲吐、容易疲劳、夜尿增多及四肢乏力等表现可能已超过三个月，但并没有引起患者的重视而已。因此，发现肾病的这三个月时间仅可作为参考，还是需要医生根据具体病情全面分析，而后作出明确判断。

弄清楚什么是慢性肾脏病（CKD）之后，下面再谈谈如何治疗的问题。关于慢性肾脏病（CKD）的治疗，应采取“分阶段”或“一体化”治疗措施，这样才能取得好的治疗效果。

明确为慢性肾脏病之后，需要给CKD进行分期，根据肾小球滤过率（GFR）或内生肌酐清除率（CCr）的计算或检测结果，按照90ml/min、60ml/min、30ml/min及15ml/min四个数字节点将其分为CKD 1期、CKD 2期、CKD3期、CKD4期及CKD 5期。相对来说，慢性肾脏病1期最轻，慢性肾脏病5期最重，慢性肾脏病2-4期的病情严重性则介于其间。

明确了慢性肾脏病分期之后，根据原发病及相关检查指标采取如下诊治措施。

慢性肾脏病1期

慢性肾脏病（CKD）患者的肾小球滤过率（GFR）或内生肌酐清除率（CCr）大于90ml/min，都属于CKD 1期。比如初次发现或复发的肾功能完全正常的原发性肾病综合征（包括微小病变与膜性肾病），及单纯性镜下血尿和/或少量蛋白尿的IgA肾病，以及仅有微量白蛋白尿的早期糖尿病肾病与还处于活动期且肾功能正常的狼疮性肾炎等等，都为CKD 1期。对于尚处于CKD 1期患者，诊断书上可以不书写。诊断书上更为强调的是原发病的诊断，如微小病变、膜性肾病、IgA肾病、糖尿病肾病及狼疮性肾炎等。治疗也是同样，即强调对上述原发病的治疗。有大量蛋白尿的微小病变与膜性肾病及活动期狼疮性肾炎，应采取以糖皮质激素与细胞毒药物或免疫抑制剂为主的治疗方案；有少量及中等量蛋白尿及高血压的IgA肾病与糖尿病肾病，应采取以沙坦类或普利类降压药（或需加用激素或免疫抑制剂）及人工虫草制剂为主的治疗方案。总之一点，对CKD 1期的治疗应重点放在原发病上，并以降低尿蛋白与控制血压达标为治疗重心。

慢性肾脏病2期

慢性肾脏病（CKD）患者的GFR或CCr介于60—90ml/min之间，为CKD 2期，此期患者的血肌酐或尚正常或已开始升高，GFR或CCr已经下降，但是患者本人并不感到有“毒素”伤害到自己，即慢性肾功能不全的表现并不明显，更多仍然是原发病的表现，比如水肿、蛋白尿、高血压及其它异常等等。因此，对此期肾病的治疗，除了尽可能继续使用沙坦类或普利类药物以保护肾功能及阻止或延缓肾功能下降之外，仍需关注对原发病的治疗。有中等量及大量蛋白尿的患者仍然考虑加用降蛋白作用强的某些西药（如雷公藤多苷片及其它免疫抑制剂）；伴有血压升高的患者必须控制血压达标，多需选择联合使用两种以上降压药；伴有血尿酸升高的患者应加用降尿酸药物，如非布司他或苯溴马隆等；伴有血糖升高的患者，降血糖治疗必须到位，可选择的降糖药有很多；等等。

慢性肾脏病3期

慢性肾脏病（CKD）患者的GFR或CCr介于30—60ml/min之间，为CKD 3期，一般我们还会对这一期慢性肾脏病患者再细分，即GFR或CCr介于45—60ml/min之间为CKD 3a期、GFR或CCr介于30—45ml/min之间为CKD 3b期。这样再细分具有重大意义：一是治疗方面，二是预后方面。治疗方面，CKD 3a期仍可采用CKD 2期的治疗原则与治疗方案，即防止肾功能继续减退的同时，关注对原发病的治疗，尤其是尿蛋白与高血压；而CKD 3b期的治疗重点与后面的CKD 4期基本相同，则主要是防止肾功能继续减退，主要是控制血压及纠正各种异常指标。预后方面，只要采取有效治疗措施，有相当一部分CKD 3a期患者的预后仍然可以很好；而CKD 3b期患者的预后较差，更容易发展成尿毒症。

慢性肾脏病4期

慢性肾脏病（CKD）患者的GFR或CCr介于15—30ml/min之间，为CKD 4期，此期患者会出现各种异常表现，多伴有高血压、肾性贫血、高尿酸血症、代谢性酸中毒、心功能不全、心脑血管病变及凝血功能异常等等，还可能出现高钾血症与高磷血症，以及容易感染等。这一期的重点则是治疗各种并发症与合并症：使用钙离子拮抗剂等降压药治疗高血压、使用促红细胞生成素等药物治疗肾性贫血、服用非布司他等药物治疗高尿酸血症、使用碳酸氢钠治疗代谢性酸中毒，以及保护心脑血管等治疗，并配合中医中药，以延缓慢性肾脏病快速向尿毒症发展及防止可能出现各种危及生命的并发症与合并症，如高钾血症、心衰、脑血管意外及肺部感染等。

慢性肾脏病5期

慢性肾脏病（CKD）患者的肾小球滤过率（GFR）或内生肌酐清除率（CCr）小于等于15ml/min，则属于CKD 5期，亦为慢性肾脏病最严重阶段，最终将不可避免的进入需要透析或肾移植治疗的慢性肾衰竭尿毒症期。此期患者较早阶段仍继续保持CKD 4期的治疗措施，即降血压、治疗贫血、纠正酸中毒、防治高钾及保护心脑血管等，同时应做好肾脏替代治疗前的准备工作，如行左前臂动静脉内瘘成形术等。何时接受透析治疗，则需要医生根据具体病情而定，必须透析者应尽快接受透析治疗，但也并非越早透析就越好。

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