「科普文章」怎样看懂乙肝检查报告单

文/黄唐

我国是乙肝大国，在世界范围来看，属于中高流行区。随着乙肝疫苗的应用，我国乙肝病毒表面抗原携带率由1992年的9.75%下降到2006年的7.18%，但乙肝流行形势依然严峻，在我国法定报告传染病中，乙肝报告发病率近年来一直位居首位，且有所上升。

乙肝病毒是一种小DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒，在目前发现的各型肝炎病毒中，只有乙肝病毒和输血传播病毒（TT病毒）属于DNA病毒，其他都是RNA病毒。

乙肝病毒形态比较复杂，在电镜下，可以看到三种形式的颗粒：

1.大球形颗粒（Dane颗粒）：为完整的具有感染性的病毒颗粒，直径约42nm，具有双层衣壳。病毒的外衣壳即包膜，由脂质双层和包膜蛋白组成，包膜蛋白即HBsAg及前S1和前S2抗原（pre-S1,pre-S2）镶嵌于包膜的脂质双层中。

包膜内为一电子密度较大的核心结构（病毒核心），呈20面体立体对称，直径约为27nm，其表面即为病毒的内衣壳（核衣壳）。核衣壳的结构蛋白也具有抗原性，为乙肝核心抗原（HBcAg），其在肝细胞内经蛋白酶修饰后，形成可溶性的乙肝e抗原（HBeAg），并分泌释放至血液循环中。

2.小球形颗粒：是由乙肝病毒感染肝细胞后复制时产生的过剩病毒外衣壳装配而成，形态、大小不一，平均直径约22nm，大量存在于血循环中，主要成分为HBsAg，有抗原性，但无感染性。

3.管形颗粒：由小球形颗粒聚合而成，其成分、性能与小球形颗粒相同。

为何把这段很专业的知识介绍得如此详细，主要是为后面给大家讲临床上常做的“二对半”是如何来的。

乙肝病毒基因组结构及编码蛋白：基因组即DNA，其结构独特而精密，由不完全的环状双链DNA组成，长的为负链，短的为正链。

乙肝病毒有4个开放读码框架（ORF），均位于负链，分别是S区、C区、P区和X区。其中S区完全位于P区内，C区和X区分别有23%和39%与P区重叠，C区和X区有4-5%重叠。

S区又分为前S1、前S2及S三个编码区，分别编码包膜上的前S1蛋白（perS1）、前S2蛋白（preS2）及HBsAg。

前S蛋白有很强的免疫原性，乙肝病毒的嗜肝性主要是由S蛋白与肝细胞受体之间的识别和介导的。

HBsAg的抗原性比较复杂，有一个属特异性的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“d/y”和“w/r”，据此将HBsAg分为10个亚型，主要亚型为adw、adr、ayw和ayr。我国长江以北以adr占优势，长江以南adr和adw混存。

C区分为前C基因和C基因、编码HBeAg和HBcAg。从前C基因开始编码（含前C基因和C基因）的蛋白质经过加工后分泌到细胞外即为HBeAg，从C基因开始编码（仅含C基因）的蛋白质为HBcAg。

在乙肝病毒感染中，前C基因1896位核苷酸是最常发生变异的位点之一，变异后导致蛋白表达终止，不能产生HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异株。

P区是最长的读码框架，可编码出含有多种功能的蛋白，参与病毒的复制。

X基因编码X蛋白，即HBxAg，具有反激活作用，可激活病毒复制，另外还可能与原发性肝癌的发生起重要的作用。

乙肝病毒基因组极易突变，大部分突变没有生物学意义，但某些关键位点的突变除影响血清学指标检测外，还可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、重型肝炎和肝癌的发生有关。这或许就是为何有些人打了疫苗不会产生抗体、为何有些人得乙肝会慢性化、肝硬化等的本质原因。

对于乙肝，我们还没有完全搞清楚，还有许多未知的领域。现实中，临床表现也是千差万别，虽然都是患上乙肝，但情形很不相同。大部分人都能恢复健康或者与病毒共存，只有少数人会慢性化，更少一部分人会朝肝硬化等方向发展。当然生活习惯和饮食方式在这方面也起着重要作用。

作为普通大众，不需要了解太深层的专业知识，但了解一些基本理论，有助于对乙肝有个全面的了解。

再来说一下与大家日常密切相关的一些检查。

首先就是“两对半”，所谓的“两对半”就是乙肝病毒的抗原抗体检查。

1.HBsAg和抗HBs(HBsAb)：成人感染乙肝病毒最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg。急性自限性感染时HBsAg大多持续1-6周，最长可达20周，在无症状携带者和慢性患者中HBsAg可持续存在多年，甚至终身。HBsAg本身只有抗原性，无传染性。

HBsAb是一种保护性抗体，在急性感染后期，HBsAg转阴后一段时间开始出现，在6-12月内逐步上升至高峰，可持续多年但滴度会逐步下降。约半数病例HbsAb在HBsAg转阴后数月才可检出，少部分病例HBsAg转阴后始终不产生HBsAb。HBsAb阳性代表对乙肝病毒有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。

2.HBcAg和抗HBc(HBcAb)：血液中的HBcAg主要存在Dane颗粒中，游离的极少，肝组织中HBcAg主要存在于受感染的肝细胞内。本来是三对抗原抗体系统，但由于常规检查血清中基本检测不到HBcAg，所以就变成了“两对半”。（HBcAg是体内存在乙肝病毒颗粒的直接标志，更能反映病毒的存在及其复制的程度。在用去垢剂处理Dane颗粒后，HBcAg释放出来就能检测到）

血清中的HBcAb出现于HBsAg出现后3-5周，属于非中和抗体，当时HBsAb尚未出现，HBsAg已消失，只检测出HBcAb和HBeAb，此阶段成为窗口期。

HBcAg有很强的免疫原性，乙肝感染者中几乎都可以检测出HBcAb，除非是极少见的变异株或有免疫缺陷者。HBcAb-IgM较早出现，绝大多数出现在犯病第一周，多数在6个月内消失。HBcAb-IgG出现较迟，但可保持多年甚至终身。

3.HbeAg和抗HBe(HBeAb)：HBeAg是HBcAg的降解产物，一般仅存在于HBsAg阳性者的血液中，与HBsAg同时或稍后出现于血清中，但早于HBsAg消失。HBeAg阳性表示病毒复制活跃，传染性强。如果HBeAg持续存在，预示病情趋向慢性。HBeAg也是重要的免疫耐受因子，大部分情况下其存在表示患者处于高感染低应答期。如果HBeAg消失而HBeAb产生，称为血清转换，这就意味着机体由免疫耐受转为免疫激活，此时常有病变活动的激化，每年约有15%的病例会发生血清转换。

HBeAb也是一种非保护性抗体，只有IgG抗体，多在HBeAg消失后出现，表示病毒复制减少，甚至是处于静止状态，传染性降低。但在前C区基因变异时例外。

“两对半”也称“乙肝五项”，是判断乙肝感染状态的常用指标，临床上将HBsAg、HBeAg和HBcAb阳性称为“大三阳”，表示病毒复制活跃，传染性较强。将HBsAg、HBeAb和HBcAb阳性称为“小三阳”，表示病毒复制减少，传染性较弱。

除了“两对半”，临床上还会通过HBV-DNA定量检测测定感染者的病毒载量，来判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等等（HBV-DNA正常参考值是<10的3次方或<1.0e+003copies/ml，具体以检测医院数据为准）。还有HBV-DNAP检查，就是测定反转录酶的活性。血清中HBV-DNAP活力是判断病毒复制、传染性高低的指标之一。但因受仪器限制，应用不广泛。

另外，还有两对抗原抗体系统，以前很少用在常规检查上，现在也逐步在临床开展了。

4.PreS1和抗PreS1：PreS1阳性是病毒存在和复制的标志，PreS1在感染早期紧接着HBsAg而出现在血液中，在急性期很快转阴提示病毒清除和病情好转。如果PreS1持续阳性，则提示感染慢性化。抗PreS1则被认为是一种保护性抗体。

5.PreS2和抗PreS2：PreS2可作为判断病毒复制的一项指标，抗PreS2在急性患者恢复早期出现，并发挥其保护性抗体作用。抗PreS2也可作为乙肝疫苗免疫效果的观察指标。

临床还经常用到肝功能检查，一般常做的是“小肝功检查”，有以下一些项目：

谷丙转氨酶（ALT）IU/L（1～38）

谷草转氨酶（AST）IU/L（8～40）

碱性磷酸酶（ALP）IU/L（100～275）

r-转肽酶（GGT）IU/L（9～40）

总胆红素（TBIL）umol/L（4～20）

直接胆红素（DBIL）umol/L（0～7）

临床意义：ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）、ALP（碱性磷酸酶）、GGT（r-转肽酶）、检测结果明显增高，反映肝功能异常（损害），TBIL（总胆红素）增高提示黄疸，由胆道梗阻所致。常见的原因有胆道结石、胆道蛔虫症、胆道肿瘤引起的胆道阻塞或胰头肿瘤压迫、侵犯胆总管所致。

另外，还有“大肝功”，项目比“小肝功”有所增加，一般有：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷草/谷（AST/ALT）、谷氨酰转移酶（GGP）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBILI）、直接胆红素（DBILI）、间接胆红素（IBILI）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白球比（ALB/GLB）、葡萄糖（GLU）、尿素氮（BUN）、肌酐（CRE）、乳酸脱氢酶（LDH-L）、肌酸激酶（CK）、总胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TRIG）、尿酸（UA）。

其中有关血清蛋白的几项检查，对于肝硬化患者经常要用到，可以提示病情严重程度和恢复情况。

乙肝病毒在细胞外有很强的存活能力，抵抗力很强，能耐热、耐低温、干燥、紫外线等。自然条件下，可在医疗器械、牙刷、剃须刀、玩具、餐具等物品表面停留1周而不失去活性，37°C抗原性可稳定30天，100°C10分钟感染性消失，但仍有抗原性。100°C煮沸30分钟、121°C高压20分钟、160°C干热2小时才可灭活，0.5%过氧乙酸、3%漂白粉、0.2%新洁尔灭对病毒有杀灭作用，但不完全，常用消毒剂70%酒精不能灭活病毒。

乙肝主要传染源是乙肝病人和HBsAg携带者，传染性大小取决于病毒载量。传播途径主要有三种，经血传播、母婴传播和性接触传播。

此外，日常生活接触也可以传播乙肝，易感者在日常生活中直接或间接接触感染者的血液和分泌物，经破损的皮肤、黏膜可以感染。但目前尚无证据表明能经空气、胃肠道和吸血昆虫传播，也就是说蚊子叮咬是不会传播乙肝的，而接吻、通过飞沫、咳嗽也一般认为是不会传染乙肝的。

乙肝病毒感染后，可出现病毒清除、病毒携带和慢性化三种结局。感染时年龄越小，慢性化倾向越严重。在围生期和婴幼儿期感染，分别90%和30%将会发展为慢性感染（指持续6个月未清除病毒），而5岁以后感染仅有6%发展为慢性。青少年和成年期感染，90-95%可自发清除病毒，仅少数5-10%发展为HBeAg阳性慢性肝炎。

预防乙肝的最好办法就是接种乙肝疫苗，并且乙肝疫苗是少数几个安全效果好的成熟疫苗之一，特别是美国近似无偿转让给我们基因重组乙肝疫苗，在我国已经广泛生产和应用。

现在普遍采用的0、1、6月打法，被证实是有效的，抗体样转率高达90%以上，高危人群可适量加大单次剂量。母亲是慢性乙肝感染者的新生儿，出生时、1月龄和6月龄分别注射一针10ug疫苗，保护率可达80%以上；如果采用30ug疫苗，同时在出生时立即注射乙肝免疫球蛋白，保护率可达95%以上，即使是HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所生的新生儿，也能达到90%以上的保护率。（实际工作中，为了使保护效果更好，在出生后半个月，另外再注射一针乙肝免疫球蛋白）

最后，来谈一下乙肝的治疗。

乙肝的治疗原则以充足的休息和营养为主，适当的药物为辅，同时避免饮酒、过劳及损害肝脏药物的使用。

急性乙肝一般为自限性疾病，多可完全康复，以一般治疗和对症治疗为主，采取卧床休息、适当的饮食，适当补充维生素和一般的保肝药物，除重症外一般不用抗病毒药。

慢性则以抗病毒治疗为主，结合免疫调节、消炎保肝、抗纤维化等综合治疗，以最大限度、长期抑制或消除病毒、减少肝细胞炎症、坏死和纤维化，延缓和阻止疾病的发展，减少最坏情况的发生，改善生活质量和延长生存时间。现在医学理论倾向于更早、长期的抗病毒治疗，得到的好处会更多。

在此，我还想说一下中草药治疗乙肝。

我们的中草药可以说是一门神奇的学问，你不能说她是科学，但她至少有科学的成分，更不能一概否认，实际的效果就是最好的证明。

西医也有其局限，有其目前不能认识和掌握的科学限制。中草药有其优势，也有目前科学无法解释的之处。

在此，我不想说中草药对乙肝有什么特别好的办法，只想说，这也是一条途径。但这种途径一样会出现许多弊端。有些人效果特别好，立竿见影，有些人反而会加重。所以在进行中草药治疗前，一定要注意这些药物是否有较大的毒性，如果都是普通草药，清热解毒利泻，可以试一下，说不定有什么好的效果。如果有毒性，就要慎重，不要加重了病情。有些中草药对肝硬化也有一定疗效，不应该一棍子打死。目前在西医看来，肝硬化也已经不再是不治之症，在中医看来，一直都如此。