什么是辨证论治的“证”

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近期刚刚开始头条创作，为了保持一定的更新频率，目前部分文章主要以原来发文的公众号文章为主，学者在于不断精进，即今日之我对昨日之我亦有所批判纠正，然人当自我更新亦不必全然否认过去之自己。故引前作以飨食读者。

至于本人，乃医学院校毕业，三甲医院中医科工作，思想偏于学院派，不说正统与否，只说临证思维及所见所闻所思所念，均偏于民间中医不喜之学院风。我对民间中医无偏见，但我只认其临证之功力，不信其妄言妄语之自矜。网络平台，希望我之微言自语稍稍有益于读者，而无意于辩论争论任何东西。

“法为信者施，不为疑者说”，愿同道共同进步，愿闲人自行移步。

自我学中医第一天开始，即开始接触所谓的辨证论治，但辨证论治究竟是什么东西，依然是一个谜题。学习应用过程中，难免茫然，因为对辨证论治的解释太多，故而心中茫然无所依附，故而使用起来，十分容易走向歧途，不过是自圆其说，为理论而理论，终究对临床无益。故而，今日对辨证论治的概念做一点整理回顾。

五版教材指出：

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，也是中医学的基本特点之一。证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。所谓辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治，又称施治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辦证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。通过辨证论治的效果可以检验辦证论治的正确与否。辦证论治的过程，就是认识疾病和解决疾病的过程。辨证和论治，是诊治疾病过程中相互联系不可分割的两个方面，是理论和实践相结合的体现，是理法方药在临床上的具体运用，是指导中医临床工作的基本原则。

这是最早对辨证论治的定义，后续教材基本延续了这个说法。但是对于如何辨证，又有各种方法，脏腑辨证、八纲辨证、六经辨证、三焦辨证、经络辨证等错综复杂。临床上常见的问题是，各种辨证方法随心所欲，没有统一规则。前些时间，看焦树德教授的著作，其辨证思路大体与教材所言相同，对医学生深入理解辨证论治有所帮助。方药中教授在《辨证论治研究七讲》中对“辨证论治”的一些认识做了一个全面的总结：

“证”是从整体观念出发，把通过用望、闻、问、切四诊方法得来的各种材料，进行综合分析，运用八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等各种理论和方法，结合患者的具体情况并联系客观条件等各种有关因素，对疾病进行“去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里”的分析、归纳、推理、判断工作，进而做出对目前疾病一定阶段综合反应的认识——证。

加以概括，即一类意见认为“证”就是证候，是症候群，辨证论治，也就是归納分析患者当时出现的各个症状和体征，并从据此作出诊断和治疗；而另一类意见则认为：“证”就是证据，辨证论治，就是综合、归纳、分析有关患者发病，包括临床表现在内的各种证据，并从而据此作出诊断和治疗。

前面所提五版教材和焦老，即是第一种的代表，而方老则认同第二种，证即证据。我个人也倾向于第二种说法。当然，简单而言，这只是对“证”的认识的分歧，在实际临床中，哪怕对“证”的定义认识不够清晰，可能对临床影响并不大。但是，我仍然强调一下对“证”的认识的重要性。就个人经历所言，如果我将“证”理解为症候群，病机的概括，有时候并不能完全对一个病人的症状、体征做出一个非常清晰的判断，故而用药上容易存在“试试看”的侥幸心理。但当我把“证”看成诊断和治疗，尤其是治疗用药的证据的时候，每用一药，必须要考虑到用这个药的依据何在，从而更易做到“无一味虚设之药，无一分不斟酌之分两”，达到更好的疗效。

方药中老师为了对辨证论治做出一个规范的统一的方式，让每个医者的辨证论治不再随心所欲，提出了一个“辨证论治七步法”，这七步是：（一）腑经络定位（二）阴阳气血表里虚实风火湿燥寒毒定性（三）定位与定性合参（四）必先五胜（五）各司其属（六）治病求本（七）发于机先。有兴趣的可以学习一下，试试能否对自己的临床有所裨益。

近日读日本稻叶克、和久田寅著《腹证奇览》，有一段文字，视为耳目一新之言，摘录于下，以供参考：

大凡仲景之方，若能得其制方要意，则能于百病中变通妙用。唯恐初学之士，因其方简而不加思辨，故敢妄作此言，以陈其说。

夫人身之阳气，乃天一真元之气，聚于体内，则为人之动气。此气腐熟饮食，犹如酿酒，腐熟于胃腑，又运精微，布于周身，其糟粕自大便而下，其水液自小便而出。故人体精血、津液，皆为水谷之精华，又全在于阳气主宰。躯体为阴，取象于地，凡有形之精血、津液、饮食皆属于阴，以静为常。然若无阳推动，则滞而不行。存于血中之气为阳气，静以待命，与精俱动，故曰精食气。

津液化生于胃中水谷精微，得阳气之助，方能布达肢体，滋肌肤，故阳气衰，则血液燥，肌肤失润而枯燥。是故人生之后，以饮食为养，若欲维持天阳之气，养生之道，亦以调节饮食为本。犹水可浮舟，亦可覆舟，饮食虽可保命，亦可折寿，此亦为水谷之毒。

耗气则亡。孟子《养生论》云：义道不合谓之饥。道义相悖，动心耗气，以其暴饮、恣欲，则气机壅遏，外则荣卫失和，不达四肢，不充肌肤，致生疾病。能合于道者，则能达于四肢，能充于肌肤，且浩然立于天地之间，此全归于一气耳。此气充于人体，常行温煦而不失合和，故肌肤、筋骨强健，虚邪贼风无犯，故不病也。 然人有禀赋强弱之异，若初受之父母胎毒而生者，不免于病，况若失于养生之道，必发病。并非气即为病，若气不充于人体，风雨暑湿之邪，每可乘虚干犯，或生火动水，阴阳失和，偏盛偏衰，发为寒热病证，将此谓之外因。或虽无外邪入客，然因气行郁滞，血因之不流，饮食积滞，糟粕不通，水饮不下，而发疾病者，称为内因。

内外病因虽异，而致病不外阴阳、寒热二端，其证亦为阴阳二途。但因发病部位之异，故当审辨。若是阳亢火盛，如夏日将然，各有其所至，暑气渐甚，津液渐耗，则胃津渐竭，大便不通而成燥屎，饮食不纳；终则周身发热，精液消亡，薪尽而火灭，则阴阳离绝。若因阳郁火衰者，如冬日将临，阴霾渐盛，一身冷粟，肃气横行，水滞不流，腹满，吐利，不欲饮食，终至阳气衰弱而不施。要之，病虽分阴阳，而死生在于一气。

今之古医家，不论阴阳，实为无稽之谈。况素问家专以阴阳五行与五脏、五色、五味相配，且多为虚言，不足取信。证乃征也，有其内必形诸外，据其证而治之，不可臆断。扁鹊曰：“病之应，见于外。”仲景亦云：“随证治之。”故不拘因之内外，随证遣方，乃古之医述也。后人不解此意，每于临证，专以病因论治，犹见火而不救，先议火之源。若见失火，当先带鸢啄、梯子、水盆、喷水诸器，以救火为急，若先议其火源，其惑甚也。然救火、议源、申告火戒，其理则一。病因亦不可不知，唯恐舍证论因，主观臆断，若此，差之毫厘，失之千里。故须慎于辨证，然亦非仅仅辨证而已。

扁鹊曰：“闻病之阳，论得其阴。闻病之阴，论得其阳。＂闻者，乃病之外应也。论而所得者，为病因、病毒之位。阴阳，犹言内外。所言者，闻病之外证，而论得其内；闻病之内状，而论得其外证。内外总归于一。

这一大段，我意其论“证”仍是证据之义，突出主要矛盾，首先解决最主要的“症状”，若能找到用药的证据，则及时用药，若是太过纠结寻求“病因”，有耽搁病情的危险。见仁见智，请批判。 最终，确定“证”乃是证据，用药的证据的指征，故而，更加精当合理的诊疗。