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大家好，我是诺亚医师。

EURINE-ACT研究中尿类固醇代谢组学对肾上腺偶发瘤的鉴别诊断：一项前瞻性试验验证研究

• 艾琳娜·班科斯（马里兰州） *
• Angela E Taylor，博士 *
• 瓦西里奥斯·乔蒂斯（马里兰州）
• 爱丽丝·J·西奇（Alice J Sitch）博士
• 卡尔·詹金森博士
• Caroline J Davidge-Pitts，医学博士

摘要

背景

横截面成像通常会导致偶然发现肾上腺肿瘤，因此需要排除肾上腺皮质癌（ACC）。但是，成像特性的较差特异性阻碍了分化。我们旨在使用类固醇谱作为ACC的诊断基础，验证尿类固醇代谢组学方法。

方法

我们对新诊断出的肾上腺肿块的成年参与者（年龄≥18岁）进行了一项前瞻性多中心研究。我们分别根据最大肿瘤直径（≥4cm vs <4 cm），成像特征（阳性与阴性）和尿类固醇代谢组学（ACC的低，中或高风险）评估了诊断成像策略的准确性。结合使用组织病理学参考标准和后续研究。关于成像特性，我们还评估了将未增强的CT肿瘤衰减阈值从建议的10霍恩斯菲尔德单位（HU）增加到20 HU的诊断效用。

发现

在2011年1月17日至2016年7月15日之间招募的2169名参与者中，我们将来自11个国家/地区的14个专家中心的2017年纳入最终分析。有98例（4·9％）的组织病理学或临床和生化确诊为ACC。在488名参与者中发现了直径为4 cm或更大的肿瘤（24·2％），包括98名ACC患者中的96名（阳性预测值[PPV] 19·7％，95％CI 16·2–23·5）。 。对于影像学特征，将未增强的CT肿瘤衰减阈值从建议的10 HU增加到20 HU，增加了对ACC的特异性（80·0％[95％CI 77·9–82·0] 与 64·0％[61·4– 66.4]），同时保持灵敏度（99·0％[94·4–100·0] 与100·0％[96·3–100·0]; PPV 19·7％，16·3–23·5）。尿类固醇代谢组学结果表明，发生ACC的高风险的PPV为34·6％（95％CI 28·6-41·0）。当将这三个测试组合在一起时，按照肿瘤直径，阳性影像学特征和尿类固醇代谢组学的顺序，有106名（5·3％）的参与者获得最大肿瘤直径4 cm或更大的阳性影像学特征（其中20 HU截止值）和尿类固醇代谢组学表明存在ACC的高风险，其PPV为76·4％（95％CI 67·2-84·1）。70例（3·5％）被归为ACC中度风险，1841例（91·3％）被归为低风险（负预测值99·7％，99·4-100·0）。

解释

排除ACC时，未增强的CT肿瘤衰减截止值20 HU应代替10 HU。肿瘤直径，影像学特征和尿类固醇代谢组学的三重测试策略可改善对ACC的检测，这可以缩短ACC患者的手术时间，并有助于避免对良性肿瘤患者进行不必要的手术。

资金

欧盟委员会，英国医学研究理事会，惠康基金会和英国国立卫生研究院，美国国立卫生研究院，伯明翰大学医院慈善机构的克莱尔·汗信托基金以及医学教育和研究的梅奥诊所基金会。

介绍

大约在5％的断层影像学检查中发现了肾上腺肿块。1个， 2 这些所谓的附带瘤的患病率随着年龄的增长而增加，估计在40岁的人群中约为3％，在70岁的人群中约为10％。3由于CT和MRI的广泛使用，在世界范围内发现的肾上腺偶发瘤数量正在增加。在美国，每年进行超过1亿次CT和MRI检查，4这可能会显示约500万个肾上腺肿块。偶发瘤的诊断评估和治疗管理是一个具有挑战性的保健问题。5， 6

情境研究这项研究之前的证据肾上腺肿块的发现需要进一步评估，以确定肿瘤是恶性肾上腺皮质癌（ACC）还是良性肾上腺皮质腺瘤（ACA）。影像学检查是检测ACC的主要手段，但可用的方法诊断准确性较差。2016年，我们对成像模态的准确性进行了系统的回顾和荟萃分析。我们搜索了MEDLINE，Embase，Cochrane对照试验中央注册簿，科学引文索引，会议论文集引文索引和Zetoc，以查找1990年1月1日至2015年8月31日之间发布的报告，以确定所有评估了该文献的研究。肾上腺肿块（CT，MRI和18 F-氟脱氧葡萄糖的鉴别诊断中使用的成像方法的诊断准确性[ 18F-FDG] PET）与组织学或基于影像学的随访比较作为参考标准。该研究报告了用于这些数据库搜索的搜索词。仅基于两项涉及102位参与者的合格研究的数据，显示超过10的Hounsfield单位（HU）的CT肿瘤衰减值未提高，对ACC的检测具有很高的灵敏度（100％）但特异性很差（72％）。研究评估18F-FDG PET，具有化学位移分析的MRI和具有对比冲洗能力的CT甚至具有更小的样本量（n = 25-75），并且具有非常宽的CI并产生了灵敏度和特异性估计。在2019年，我们使用相同的搜索词用PubMed搜索更新了之前的搜索，搜索日期涵盖2015年9月1日至2019年1月31日。我们没有发现任何改变2016年系统评价和荟萃分析结论的研究，也没有发现新发布的荟萃分析解决了同一问题。我们在45名ACC参与者和102名ACA参与者中进行了一项回顾性原则验证研究，结果表明，尿类固醇代谢组学（即基于质谱的类固醇代谢产物分析24小时尿液样本与基于机器学习的方法数据分析）可以以高灵敏度和特异性检测ACC。这项研究的附加值在这项前瞻性，多中心，试验验证研究中，我们评估了尿类固醇代谢组学与常规诊断影像学方法（测量肿瘤大小和影像学特征）相比，对新诊断的肾上腺肿块患者进行ACC检测的诊断准确性。作为一项单一测试，尿类固醇代谢组学的阳性预测值（PPV）高于任何一项影像学检查（34·6 ％ [95％CI 28·6-41·0] vs肿瘤大小为19·7％[16·2-23·5]，成像特征为19·7％[16·3-23·5]。另外，与未增强的CT肿瘤衰减的标准截止10 HU相比，截止20 HU将特异性从64％增加到80％，而灵敏度仍然相似。肿瘤直径大于4 cm，未增强的CT肿瘤衰减大于20 HU和尿液类固醇代谢组学（表明ACC的风险高）相结合提供了最佳的诊断性能，PPV为76·4％，阴性预测ACC的数值为99·7％。所有可用证据的含义这项研究前瞻性地验证了回顾性研究中尿类固醇代谢组学的诊断准确性。使用无辐射，非侵入性尿液类固醇代谢组学的PPV比两个标准成像检查的PPV更高，并且在所有三个测试的组合中均可以看到最佳性能。在新发现的肾上腺肿块的常规诊断评估中实施尿类固醇代谢组学可以减少诊断ACC所需的成像程序数量，并避免对良性肾上腺肿瘤进行不必要的手术，从而可能在患者负担和医疗保健费用方面产生有益的影响。

肾上腺肿块的发现提示了诊断研究要解决的两个主要问题。第一个问题是肿瘤是否引起肾上腺激素过量，这需要通过生化检测排除嗜铬细胞瘤，库欣综合征和原发性醛固酮增多症。7， 8， 9第二个问题是肾上腺肿块是否为肾上腺皮质癌（ACC）。这些肿瘤占肾上腺偶发瘤的2–12％。10， 11， 12， 13 ACC的预后很差，只有通过早期发现和手术才能治愈。14 尽管由于异质人群的研究较少且参考标准较差，尽管缺乏足够的证据基础来支持这种方法，但常规还是使用​多模式和重复成像来检测和排除ACC。15 根据可获得的数据，未增强的CT肿瘤衰减小于10霍恩斯菲尔德单位（HU）被认为是富含脂质的物质的指示，这是良性肾上腺肿瘤的常见特征。15 因此，欧洲指南建议将不增强CT作为排除ACC的主要影像学检查。16 但是，由于存在许多脂质贫乏的良性肾上腺肿块，因此10 HU截止值对恶性肿瘤的特异性较差。11， 15， 17 因此，患者经常通过多种方式进行重复成像，并不必要地手术切除肾上腺肿块，这些肿块在术后表现为良性。10， 11

尿类固醇代谢组学是基于质谱的尿类固醇代谢物谱分析和基于机器学习的数据分析的结合。在一项回顾性原则验证研究中，我们表明该方法具有很高的灵敏度（90％）和特异性（88％），对于ACC的检测非常有前途。18 在随后的一些回顾性研究中也报告了类似的发现。19， 20， 21

为了在这种情况下验证尿类固醇代谢组学测试的使用，我们对患有新诊断的肾上腺肿块的成年参与者进行了前瞻性，多中心的尿激素类固醇代谢组学在肾上腺皮质肿瘤鉴别诊断（EURINE-ACT）研究中的评估。我们单独或结合标准影像学方案研究了尿类固醇代谢组学的诊断准确性，并将我们的发现与组织病理学以及临床和影像学随访研究作为参考标准进行了比较。

方法

研究设计和参与者

EURINE-ACT是一项根据STARD指南进行的前瞻性测试验证研究，用于研究诊断准确性（附录pp 36–37），并在成年参与者（年龄≥18岁）中进行，新近确定的肾上腺肿块直径超过1厘米。排除标准是嗜铬细胞瘤（附录p 5），怀孕，哺乳以及目前或最近（<6个月）摄入已知会改变类固醇合成或代谢的药物的生化证据。在影像学检查或癌症监测中发现肾上腺肿块的患者也不符合条件。

通过参加欧洲肾上腺肿瘤研究网络（[ENSAT]；附录p 4）的专家中心招募了参与者。这项研究已向所有ENSAT成员进行了广告宣传，并在14个国家（巴西，克罗地亚，法国，德国，希腊，爱尔兰，意大利，荷兰，挪威，波兰，葡萄牙，塞尔维亚，英国和美国）的21个中心达成了一致参加并开始报名。我们要求中心从2011年1月17日至2016年7月15日招募愿意连续参加的愿意参加的合格个人（即非选择性招募）。

所有参与中心均获得当地伦理学批准，可在与该研究有关的ENSAT注册中心记录假名和标准化数据（人口统计学特征，肿瘤鉴定方法，肿瘤直径和影像学特征，内分泌检查结果，临床和放射学随访数据，手术细节和组织病理学数据），以及与参与者有关的生物材料的收集和使用（附录pp 4-5）。所有参与者在加入之前均已提供书面知情同意书。

参考标准

ACC的参考标准是基于组织病理学，或者基于大的肾上腺肿瘤和典型的ACC混合类固醇的存在，没有其他可行的替代诊断。肾上腺肿块根据手术切除后的组织病理学分类为良性，或在未切除的肾上腺肿块中，由于6个月后影像学上缺乏生长或至少12个月的临床随访（附录p 23）。

影像评估

通过成像对肾上腺肿瘤进行诊断研究是根据其标准指南在临床中心进行的日常护理的一部分。地方中心基于影像学来决定是否需要进行肾上腺切除术（在极少数情况下进行肾上腺活检），而无法获得尿类固醇代谢组学数据。我们记录的影像学指标测试是发现时的最大肿瘤直径和影像学特征。肿瘤直径大于或等于4 cm表示怀疑患有ACC。10

影像学特征可疑为ACC11， 15 如下（按顺序排列）15）：未增强的CT肿瘤组织衰减（均质肿瘤或异质性肿瘤中<10 HU，10–20 HU或> 20 HU），排除HU测量值；MRI化学位移分析，在异相图像上无肿瘤区域信号强度损失；18 F-氟脱氧葡萄糖（18 F-FDG）PET的肿瘤标准化摄取值高于肝脏。随访影像显示，指数扫描后6个月或更长时间，最大直径增加了至少20％；和CT造影剂清除评估显示了小于60％的肿瘤区域的绝对造影剂清除。如果参与者经历了多种成像方式，则ACC的阳性或阴性结果是根据所报道的最高影像学特征得出的。

尿类固醇代谢组学测试

参加研究的参与者收集了24小时的尿液样本，通过液相色谱-串联质谱（LC-MS / MS）进行了多类固醇分析，定量了15种尿类固醇代谢产物（附录p 19）并应用了机器学习算法。

该算法是通过应用广义矩阵学习矢量量化而开发的18使用本研究中使用的LC-MS / MS方法回顾性分析了139例肾上腺肿块（40 ACC和99例肾上腺皮质腺瘤[ACA]）患者的类固醇排泄数据（附录第7-9页）。基于ACC和ACA原型的整个类固醇代谢组的距离，广义矩阵学习矢量量化分类器可提供测试结果评分。选择相应的阈值以确保高风险组ACC的测试后概率大于65％，低风险组小于10％，中等风险范围为10-65％（附录p 9）。

在研究中心完成所有常规测试后，进行尿类固醇代谢组学分析，但无法获得参考标准发现或其他诊断信息。此时间还阻止了将尿类固醇代谢组学结果传达给研究中心，并影响了正常的诊断过程。

统计分析

根据我们的原则验证研究（附录p 4）的结果，我们的目标是纳入2000名参与者，并期望ACC率为5％，而后续失访率则为10％。18我们计算出，观察100例ACC病例将提供95％的敏感性，95％CI范围小于10％，并且有超过99％的功效可以检测到标准成像方案与标准成像方案之间3％的特异性差异（87％比 90％）。尿类固醇代谢组学的意义为5％。

报告了每种评估的肿瘤类型（ACC，其他恶性肿瘤，ACA和其他良性肿瘤）的参与者特征，数据以分类结果的中位数（IQR）表示，连续数据以数字（％）表示。对于每个诊断测试（最大肿瘤直径[≥4cm vs <4]，影像学特征[阳性vs阴性]或尿类固醇代谢组学[低，中或高ACC风险]）​​，我们计算了每种检测结果的ACC病例百分比（在二元检测中对阳性结果具有敏感性）；每个测试结果中非ACC病例的百分比（在二元测试中给出阴性结果的特异性）；以及每个测试结果的似然比。此外，我们结合两种方法（肿瘤直径加影像学特征，肿瘤直径加尿甾体代谢组学，以及影像特征加尿甾体代谢组学）对测试进行了评估，并将其作为三重测试策略（肿瘤直径，然后是影像学特征，然后是尿甾体代谢组学）。我们还计算了具有每次测试结果的ACC参与者的比例，以估计ACC的可能性（即，阳性结果的阳性预测值[PPV]，阴性结果的阴性预测值[NPV]减去1）。报告的所有结果均具有95％的置信区间，通过使用精确的二项式比例法和基于Wald的似然比法计算得出。最后，我们研究了将未增强的CT肿瘤衰减阈值从建议的10 HU增加到20 HU的诊断工具。

对于尿类固醇代谢组学，我们计算了具有95％CI的受体工作特征曲线（AUROC）下的面积。进行了敏感性分析，排除了混合或异常类固醇过量，大量肾上腺肿块伴有肾上腺外转移或双侧大结节性肾上腺增生和孤立的皮质醇过多的ACC参与者，这些患者可识别出良性肿瘤。

所有统计分析均使用Stata版本16进行，并在R中创建了图形。

资金来源的作用

研究的资助者在研究设计，数据收集，数据分析，数据解释或报告撰写中没有任何作用。通讯作者完全有权访问研究中的所有数据，并最终决定提交发表的决定。

结果

在2011年1月17日至2016年7月15日之间，从21个参与中心招募了2169名合格参与者，并提供了24小时尿液样本（图1，附录p 14）。但是，对数据的审查显示，在21个中心中，只有14个中心的年招聘率中位数较高（每年33名参与者），且中心特定的ACC比例中位数为3·9％。这14个中心共招募了2068名参与者。相比之下，剩余的七个中心仅招募了101名参与者（中位数年招募率为6·7），但ACC病例的中位数比例为35％（附录p 21）。这七个地点的调查人员证实，与其他14个中心的非选择性连续招聘相比，他们选择性地进行了招聘，偏爱大量可疑群众。因此，我们从这七个中心中排除了101名参与者。由于样本在存储，运输或处理过程中丢失，另外有51名参与者被排除在分析之外；因此，最终的分析队列由2017年参与者组成（图1）。没有参与者迷失了后续行动。

参与者的中位年龄为59岁，女性为62％，并且偶然发现了84％的肾上腺肿瘤（表1）。参考标准诊断为ACC 98例（4·9％），其他恶性肿瘤65例（3·2％），ACA 1767例（87·6％），87例其他良性肿瘤（4·3％） ；表1，附录pp 11、22）。组织病理学结果可用于诊断91例（92·9％）的ACC，65例（100·0％）的其他恶性肿瘤，370例（20·9％）的ACA和59例（67·8％）其他良性肿瘤。临床和放射学随访评估可用于诊断所有剩余的肿瘤（附录p 23）。

数据为n（％）或中位数（IQR）。ACC ＝肾上腺皮质癌。ACA ＝肾上腺皮质腺瘤。HU =霍恩斯菲尔德单位。18 F-FDG ＝18 F-氟脱氧葡萄糖。

* 非偶然的发现方式包括影像学检查后发现的肾上腺肿块，表现为可能存在类固醇过多或提示肿瘤的临床体征和症状（例如，腹部不适的质量效应或体重减轻，低烧或两者兼而有之的症状）。

† 对ACC负。

• ACC阳性。

§ HU不能可靠地测量，肿瘤被分类为阳性。

2017年有563名（27·9％）参与者接受了肾上腺切除术，包括370例ACA和59例其他良性肿瘤（附录p 22）。这些ACA中有186个（50·3％）不起作用（n = 81）或仅表现出轻微的自主皮质醇分泌（n = 105）。因此，在563名接受手术治疗的参与者中，有245名（43·5％）不需要进行肾上腺切除术。即使使用轻度的自主性皮质醇分泌作为肾上腺切除术的指征（这不是当前的临床实践），在563个肾上腺肿块中有140个（24·9％）仍不需要进行肾上腺切除术。

2017年的参与者进行了2737例影像学检查（附录第18页）。在大多数患有ACC和其他恶性肿瘤的受试者中，观察到的肿瘤直径至少为4 cm，约占其他良性肿瘤的三分之二，而占ACA的肿瘤的近17％（表1，图2，附录p 24）。最高的影像学特征结果是通过未增强的CT（1549）（76·8％），MRI化学位移分析227（11·3％），18 F-FDG PET的43（2·1％）获得的，其次在155例中进行了CT扫描，并在6名参与者中进行了CT对比冲洗评估（附录p 18）。所有98位ACC参与者均患有均质肿瘤，其CT肿瘤衰减至少增强了10个HU或异质性肿瘤（排除HU测量）（表1）。然而，在1328名ACA参与者中，未增强的CT衰减大于423名参与者中10 HU（即假阳性）的临界值（31·9％；表1）。当衰减大于20 HU时，ACC的97名（99％）参与者在ACA中仍然为真阳性和假阳性结果降至200（15·1％）。从10 HU到20 HU的截断变化因此将ACC的特异性从64·0％（95％CI 61·4-66.4）提高到80·0％（77·9-82·0；附录p 24）。在整个研究队列中，将临界值从10 HU更改为20 HU可以提高特异性（图2，附录p 24）。对于其他成像方式，在312名MRI参与者中65名（20·8％），在127名18 F-FDG PET的参与者中有4名（3·1％）和6名（1·0 ）在ACA中看到了假阳性结果。617例患者进行了CT随访。对于ACC，肿瘤直径和影像学特征产生了相似的PPV和NPV（表2，附录p 24）。

第一至第六列中的数据是参与者的数量。ACC ＝肾上腺皮质癌。ACA ＝肾上腺皮质腺瘤。

* 灵敏度。

† 特异性。

‡ 阳性被分类为均质肿瘤或异质性肿瘤中未增强的CT衰减> 20 Houndsfield单位，无法测量衰减。

尿类固醇代谢组学的准确性很高（AUROC 94·6％，95％CI 92·2-96·9；附录p 29）。在98名ACC参与者中有83（84·7％）的尿类固醇代谢组学特征和1919年非ACC肿物的157名（8·2％）的尿类固醇代谢组学特征被发现（表2，附录p 29）。与影像学检查相比，尿类固醇代谢组学显示的高ACC风险显着改善了PPV，而低风险评分与影像学检查排除ACC的能力相似（表2）。提示中度ACC风险的尿类固醇代谢组学特征（n = 668 [33·1％]）与PPV为1·9％（表2）相关。

将尿类固醇代谢组学结果与三种最常用的影像学方法（未增强的CT，MRI化学位移和18 F-FDG PET）的结果进行交叉制表，表明基于尿类固醇代谢组学的ACC高风险始终与降低假阳性率（附录第26–28页）。在小于4 cm的非ACC肿瘤中，成像性能通常要好于在4 cm以上的非ACC肿瘤。未增强CT对ACC的阳性率高于尿类固醇代谢组学结果，表明ACC的风险高（附录p 26）; MRI或18 F-FDG PET用于评估极少的ACC（附录第27–28页），因此无法与这些方法进行比较。

2017年有247名（12·2％）参与者的肿瘤直径和影像学特征呈阳性结果。其中，在98个ACC中，有95个为真阳性，留下152个假阳性结果（图3）。尿类固醇代谢组学结果表明参与者具有高ACC风险，并且肿瘤直径或影像学特征呈阳性结果的参与者与合并的肿瘤直径和影像学特征呈阳性结果相比，增加了ACC的PPV（表2，图3，附录p 29）。当尿类固醇代谢组学与肿瘤直径结合时，只有4名ACC参与者被排除，而结合影像学特征时，只有3名被排除（表2）。

在三重检测策略中，肿瘤直径大于4 cm，影像学特征阳性（衰减> 20 HU）和尿类固醇代谢组学结果表明存在高ACC风险，结果是106名参与者，包括98名参与者中的81名参加ACC的参与者（图3），得出ACC的PPV为76·4％（表2）。三重测试策略将70名参与者的ACC风险分类为中等，包括98名参与者中的12名（PPV 17·1％，表2）。三重测试策略排除ACC的能力很高（表2）。

在敏感性分析中，当类固醇过量或混合异常的参与者（n = 42），临床表现为大肾上腺肿块伴肾上腺外转移（n = 13），双侧大结节性肾上腺增生和孤立的皮质醇过量（n = 22）排除尿液类固醇代谢组学与影像学相比，其准确性更高；当尿液类固醇代谢组学与影像学方法结合使用时，其准确性也得到了提高（附录第16、30-32页）。

在65例非ACC恶性肿瘤中，有46例（70·8％）的肿瘤直径大于4厘米，63例（97·0％）的影像学特征为阳性，而7例（10·8％）的尿类固醇代谢组学资料表明存在ACC的高风险。使用任何组合测试策略都无法可靠地将这些肿瘤与ACA和其他良性肿瘤区分开（附录pp 17，33-35）

讨论区

我们的结果验证了尿类固醇代谢组学在新诊断为肾上腺肿块的参与者中检测ACC的诊断效用。与最大肿瘤直径和影像学特征相比，尿类固醇代谢组学的诊断准确性高，当将这三种方法结合使用时，表现最佳。我们还显示，与目前建议的10 HU截止值相比，使用20 HU截止值来增强CT肿瘤衰减的能力增强了排除ACC的影像学特征评估的准确性。

在我们的研究队列中偶然发现了1686例（83·6％）的肾上腺肿瘤，据我们所知，这是肾上腺偶然瘤参与者中最大的前瞻性队列。我们通过全面，多中心，非选择性的方法实现了这一研究规模，并在5·5年内完成了招募。与最大的回顾性肾上腺偶合瘤队列相比，该队列的大小是有利的，在该队列中，在15年的时间段内（1980-95年）确定了1096例患者。10 我们队列中潜在病理的分布与回顾性研究相似，10， 11 显示我们的同类研究在临床实践中的代表性。

我们研究中的98个ACC中有96个大于4厘米。以前有人建议将此临界值区分ACC和ACA敏感（93％），但特异性较差。10， 11， 15， 17， 22鉴于EURINE-ACT募集的非选择性性质以及直径小于4 cm的少量ACC，这些肿瘤的生长速度似乎非常快，因此早期检测不太可能。这项研究中有1549名（76·8％）的参与者接受了未经增强的CT检查。与欧洲指南中建议的10 HU截止值相比，只有一个ACC的衰减低于20 HU，因此该截止值的特异性大大提高。11， 15， 16， 17 因此，对于最大肿瘤直径，使用4 cm的截止值，对于未增强的CT肿瘤衰减，使用20 HU的截止值将有助于避免不必要的成像程序和肾上腺切除术。

与尿液类固醇代谢组相比，PPV大于肿瘤直径和影像学特征。三种方法的组合都能最好地检测出ACC，即使排除了可能通过其他参数（例如混合或异常类固醇模式或临床表现）识别的ACC肿瘤。根据我们整个研究队列中的三重测试策略（n = 2017），在提供肿瘤大小测量值的初始扫描后，只有488名参与者（24·2％）需要进一步成像。此外，尿类固醇代谢组学结果表明参与者可能较早接受过ACC手术，因此对良性肿瘤的不必要手术将减少。对于尿类固醇代谢组学结果表明在三重策略中发生ACC风险中等的参与者，PPV为17％。可以对这些参与者进行单独管理，而不是一揽子手术切除，例如，由多学科团队对扫描进行详细的重新审查，并考虑进行活检。尽管肾上腺活检的组织病理学不能区分ACC和ACA，但对于其他良性和恶性肾上腺皮质肿瘤（包括肾上腺外癌转移）的患者，它可能是有益的。

我们研究的优势包括前瞻性，连续性和非选择性招募，以及招募所需的时间相对较短（避免由于诊断技术和标准的变化而产生的偏见）。我们之前用于ACC检测的尿类固醇代谢组学的原理验证研究涉及通过气相色谱-质谱联用分析尿类固醇，这是一种低通量方法，需要高度专业化的专业知识。18在这项研究中，我们使用了高通量LC-MS / MS方法，该方法使用范围更广。尽管其他地方也介绍了类似的多类固醇分析方法，23我们的方法包括机器学习算法，该算法在回顾性研究队列中对通过LC-MS / MS测量的类固醇数据进行了训练，从而排除了由于对类固醇谱分析结果进行非标准化评估而导致的错误。我们研究的其他优势包括排除接受影像学检查以监测癌症的参与者，以及不将尿类固醇代谢组学结果传达给临床中心，以免影响通常的诊断过程。

该研究的弱点包括其观察性质；值得注意的是，招聘中心可以使用其首选的成像方式，因此，通过MRI或18 F-FDG PET评估的数量太少，无法进行全面评估。参与的中心是专门的肾上腺肿瘤中心，但是在非专业的二级医疗机构中，大肿瘤和恶性肿瘤的比例可能更低。仅对接受过手术或活检的参与者进行了组织病理学检查，这意味着我们的参考标准是异类的。但是，它比大多数早期诊断研究的质量更高。15， 24并代表临床实践。我们没有进行集中的病理学检查，但是由于研究地点是拥有公认的肾上腺病理学专业知识的大量专科中心，因此所有病理学家都应用了相关的多因素评分系统来评估肾上腺皮质肿瘤的恶性潜能。25， 26

总之，我们的发现表明，在诊断途径中使用尿类固醇代谢组学可以改善对ACC的检测。我们建议采用不增强CT评估，肿瘤衰减截止值为20 HU和尿类固醇代谢组学的联合测试策略评估。我们预计这些改变将大大减轻患有良性肾上腺肿瘤和可疑影像学发现的患者的负担和发病率，并且由于减少了影像学程序，ACC手术时间以及减少了不必要的手术。

致谢

这项工作得到了欧盟委员会第七框架计划（FP7 / 2007-13，授予协议259735，ENSAT-CANCER，授予GE，MF，FB和WA），英国英国医学研究理事会（战略生物标志物授予）的支持。授予西澳州G0801473），伯明翰大学医院的克莱尔·汗信托基金（西澳州项目拨款），梅奥诊所医学教育和研究基金会（梅奥奖学金授予IB）和惠康信托基金会（临床研究培训奖学金WT101671）授予VC）。这项研究还得到了美国国立卫生研究院（NIH）的美国糖尿病，消化与肾脏疾病研究所的部分支持，并获得了K23DK121888（IB）奖。JJD是美国国立卫生研究院（NIHR）的高级研究员，AJ，JJD，西澳州和西澳州获得了伯明翰大学医院NHS基金会信托基金会和伯明翰大学（BRC-1215-20009）的NIHR伯明翰生物医学研究中心的支持。所表达的观点是作者的观点，不一定是NIHR，英国卫生与社会保健部或NIH的观点。