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本期首保专家

新药之所以能够上市，主要在于与标准对照药物（老药）比较，在效果、安全性方面具有优势，或者使用更加方便，或者工艺改进成本下降。我们往往对新药具有很大期待，新药研发也是科技的进步的标志之一。

新药和老药之间的追赶

目前为止，新型肾素血管紧张素拮抗剂（RASI），也就是血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物仍然不能取代血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），甚至相比ACEI，ARB在适应症方面一直在追赶ACEI，但ACEI从未被ARB超越，例如心衰的治疗。

低分子肝素和普通肝素各有优势

抗凝药物皮下注射低分子肝素（LMWH）相比静脉普通肝（UFH）素使用更加方便，无需常规监测和调整剂量，也不容易发生肝素诱导的血小板减少症（HIT），而且在静脉血栓栓塞（VTE）预防和治疗、急性冠状动脉综合征（ACS）介入干预前等方面，可以代替普通肝素，效果方面至少与普肝素相当，甚至更好。

在安全性方面，人们期待低分子肝素比普通肝素更加安全，但多数情况下两者安全性相当，在高龄老年人（大于等于75岁）和严重肾功能不全（eGFR小于30ml/min），低分子肝素不如普通肝素更加安全。另外，在体外循环、PCI围手术期，普通肝素仍然不可替代。

新药与老药各有优势

新型静脉直接凝血酶抑制剂比伐芦定主要优势是单用替代肝素加糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）更加安全，与单用肝素比较并无优势，而且在STEMI患者有增加支架血栓的可能性。但比伐芦定对于HIT患者或者其他原因不明血小板减少症患者，是首选的PCI围术期以及体外循环用药。

新药or老药 用好了才是好药

60几年来华法林是唯一口服抗凝药，华法林抗凝效果确切，用好了安全性也很好，但华法林起效缓慢，与其他多种食物和药物之间存在相互作用和干扰，需要监测和调整剂量。华法林虽然是个好药，但必须用好。

现实情况往往是华法林不好用，很多医生甚至不会用、用不好，导致很多患者该用的没用，用了出问题，用了又停。

新型口服抗凝药物

新型口服抗凝药物上市是抗凝治疗的一大进步，新药起效快，与其他食物药物之间相互作用少，常规使用不需要监测和调整剂量，对于静脉血栓栓塞的预防和治疗，房颤预防发生血栓栓塞，新型口服抗凝药可以完全取代华法林，但在瓣膜病（中重度二尖瓣狭窄，尤其风湿性）和换瓣术后（主要机械瓣和生物瓣后三个月以内），任何新药还不能够代替华法林，所有尝试都因为效果不好或者出血多而结束。此外，对于CKD晚期（尤其eGFR小于30ml/min）和尿毒症透析患者，华法林也是唯一可用的口服抗凝药物。

未来，新型口服抗凝药将在肿瘤血栓防治、HIT治疗、动脉粥样硬化性心血管疾病治疗（尤其存在抗凝指征患者）和二级预防方面进一步积极探索。近期欧洲EMA和美国FDA已经批准阿司匹林基础上加用利伐沙班2.5mg bid用于冠心病的二级预防。

新型抗血小板药物

新型抗血小板药物包括普拉格雷、替格瑞洛和静脉P2Y12受体拮抗剂坎格雷洛。相比氯吡格雷，新药具有药代动力学优势，起效更快和作用更强，药物效果不受基因多态性影响，与其他药物之间的相互作用不明显。

虽然理论上氯吡格雷存在不足，临床应用结果和现实世界研究并未发现非常高的支架血栓以及相关心肌梗死发生率。稳定性冠心病介入治疗氯吡格雷仍然是唯一推荐的药物，房颤患者行PCI与抗凝药物联合使用也推荐氯吡格雷。对于大多数患者尤其亚洲地区患者氯吡格雷已经足够，对于出血风险高的患者，氯吡格雷更加安全。

无血栓无血管事件，没有纤维蛋白血栓形成，就没有致死和致残的血管事件，从这点来看，大部分动脉或者静脉血栓栓塞，抗凝可以取代抗血小板，如冠心病的二级预防，但抗血小板无法取代有抗凝适应症的临床情况。

动脉血栓性血管事件急性期（脑血管病例外）多数需要在抗血小板基础上抗凝，二级预防抗血小板治疗是基础，但抗凝可以替代抗血小板。静脉血栓栓塞预防和治疗以抗凝为主，但绝不意味着抗血小板完全无效，静脉血栓栓的的延长治疗、抗磷脂综合征都推荐使用阿司匹林，而且近期研究显示，在髋膝关节置换患者，使用利伐沙班5天之后换用阿司匹林，与单用利伐沙班比较，效果和安全性并无明显差别。

新型抗凝药物对比肝素和华法林，可以总结为一句话，最老的某些情况还是最好的，最新的多数情况是更好的，新的不能取代老的，但老的在给新的让路。