重视CINV高风险因素

化疗所致恶心呕吐（CINV）是恶性肿瘤患者化疗期间最常见且最令患者感到痛苦的不良反应之一，严重降低患者的生活质量和治疗依从性，影响药物治疗疗效与患者的生存。尽管CINV控制率已经得到显著提高，“零CINV”的需求仍未得到充分满足。为了在临床实践中更有效地进行CINV预防和控制，国内外相关学/协会分别制定了CINV的管理指南。但在临床实践中，依从止吐指南推荐的方案进行预防，仍然存在肿瘤患者恶心呕吐控制不佳的情况。因此，除了考虑抗肿瘤药物本身的致吐风险外，临床医生可能需要更加关注CINV高风险因素的预防。

刘 巍 教授

北京大学肿瘤医院支持治疗科＆ Day oncology unit主任

教授、主任医师、博士生导师

国务院特殊津贴专家

中华医学会肿瘤康复支持治疗学组副组长

中国抗癌协会常务理事 副秘书长

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会 常务委员

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息治疗与人文关怀分会

名誉主委 第一届主任委员

Hospital of the University of Pennsylvania 访问学者

癌症支持疗法多国学会（MASCC ）会员

《尊严疗法》主译者之一

寇芙蓉 医学博士

北京大学肿瘤医院 日间病房 主治医师

主要从事恶性肿瘤的化疗、靶向治疗及姑息治疗多次参与国内外学术会议，进行口头发言及壁报交流在SCI及国内核心杂志发表多篇论文

CINV高风险因素

CINV高风险因素是导致抗肿瘤药物所致恶心呕吐的关键因素，分为患者本身的风险因素和其他潜在的风险因素。患者本身的风险因素来自患者个人的体质，如体格特征、精神因素和基因特征等；其他潜在的风险因素包括其他疾病：脑转移、电解质紊乱（高钙血症、高糖血症、低钠血症）、肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常、部分或完全肠梗阻、前庭功能障碍、尿毒症、胃轻瘫（化疗或糖尿病相关）、分泌物过多、恶性腹水、大麻素戒断综合征、快速阿片戒断、胰腺炎，伴随治疗（阿片类止痛药、抗抑郁药、放疗）等。

CINV高风险因素的评估

为了实现CINV的风险因素整合和综合考量，近年来国外学者相继开发了不同的CINV风险预测模型。布加尼姆（Bouganim）等纳入95例不同癌种患者验证急性和延迟性CINV风险评分系统的预测性，该模型定义急性期风险评分高于7分、延迟期风险评分高于16分，代表患者处于2级及以上CINV的高危状态。结果显示急性和延迟性CINV风险评分系统在应用于外部验证样本时都具有良好的预测性：急性期受试者工作特征曲线下面积 （AUROC）：0.69;95%置信区间（CI）：0.59~0.79；延迟 期AUROC：0.70；95%CI：0.60~0.80。评分系统确定的高危患者发生 2 级或以上急性和延迟性CINV 的可能性分别为 2.8 倍（P=0.025）和3.1 倍（P=0.001）。

表 急性和延迟性CINV风险评分系统

随后在接受化疗的早期乳腺癌患者中进行了一项随机对照的验证性研究，比较了急性和延迟性CINV 风险评分系统指导（RMG）组和医生选择（PC） 的止吐预防作为对照组。结果显示 ，与 PC 组相比RMG组恶心和呕吐的发生率更低，显著提高了患者的CINV 控制率和生活质量。无恶心数据：急性期， 53.7%对41.6%（P<0.001）；延 迟 期，39.6%对30.7%（P=0.01）。无呕吐数据：急性期，91.8%对82.2%（P<0.001）；延迟期，87.1%对78.0%，（P<0.001）。该模型具有操作简便、预测性良好的特点，可用于临床进行CINV高风险的评估。

德拉尼萨里斯（Dranitsaris）等纳入1198例接受化疗的恶性肿瘤患者，确立了8个CINV风险因素：年龄<60岁、前2周期化疗、预期性恶心呕吐、孕吐史、化疗前一晚睡眠<7小时、先前化疗中出现CINV、使用非处方止吐药、接受铂类或蒽环类药物化疗。受试者工作特征（ROC）曲线分析显示良好的预测准确性，曲线下面积为0.69（95%CI:0.67-0.70）。在每个治疗周期前，风险评分>16分的患者发生≥2级CINV的风险较高。基于这些因素，开发了一个个体化CINV风险预测模型，并提供了免费在线工具（http://www. cinvrisk.org），指导临床实践中止吐药物的选择。另一项研究纳入336例初治患者，接受高致吐化疗（HEC）、中致吐化疗（MEC）、低致吐化疗（LEC）（2：2：1）药物治疗，分析人口社会学、临床及心理学特征。结果显示，年轻、既往CINV史、焦虑、乏力与CINV发生率高有关。基于这些因素制定的CINV预测模型特异性为55.4%，敏感性为80.3%。

除了风险模型的开发，有研究还发现风险因素数量与CINV的风险有关。一项研究纳入1549例接受HEC或MEC的初治患者，多因素分析显示3个与急性期治疗失败以及任何级别恶心有关的患者相关特征——女性、年龄<55岁、非习惯性酒精摄入。具有这3个已确定的风险因素的患者具有较高的CINV风险。

此外，有关特定人群或接受特定方案化疗患者中的风险因素的探索也有很多。一项研究纳入121例接受MEC的女性患者，结果显示年轻、生活质量差、既往恶心史与恶心高风险有关，心理学干预提高生活质量可能获益。另一项研究纳入314例首次接受卡铂、AUROC≥4的患者。结果显示年龄<70岁、地塞米松<14.6mg是卡铂诱导的恶心呕吐的高风险因素。一项回顾性观察性研究纳入103例接受蒽环类为基础方案化疗的乳腺癌患者，接受三联止吐方案，多因素分析显示年龄<55岁、身高体重指数（BMI）<27.5kg/m²与全程和急性期完全缓解（CR）失败率风险升高有关。与之相反，酒精摄入史与全程CR失败率风险降低有关。这些研究提示，在特定人群或接受特定的化疗方案的患者中，CINV也存在个体化风险因素，未来需要更加精准的定位人群或个体化方案，来优化CINV的管理。

除了药物本身与患者个体化风险因素外，CINV的发生风险与5-羟色胺受体、药物代谢和药物转运途径基因多态性等也可能相关。未来也可评估CINV通路上影响止吐药物药物遗传学的候选基因，开发CINV更好的预测模型，进行个体化治疗。

合并CINV高风险因素的预防

国内外权威止吐指南指出，存在额外CINV风险因素或既往接受 5-羟色胺受体拮抗剂+地塞米松但仍出现恶心呕吐的患者的MEC预防中，可考虑在此基础上增加神经激肽1受体拮抗剂（NK1 RA）。因此，对于具有CINV高风险因素的人群，在参考原有抗肿瘤药物致吐风险等级预防用药的基础上提升一个预防等级或许也是临床良好控制CINV的选择之一。

小结

总而言之，全面系统地评估CINV高风险因素有助于我们更好地管理CINV，但向“零CINV”迈进还有很多的工作要做，有很长的路要走。当前，我们能够身体力行的是依据指南，考虑患者个体化因素、动态评估干预CINV，确保患者顺利完成抗肿瘤治疗，提高患者生活质量，努力让他们活得更好，进而活得更长。