这种胸痛到底该怎么做？这例延误谁买单？

这个老年人凌晨零点出现胸痛，因为之前有过多次心绞痛，所以老年人按照经验含服硝酸甘油自行治疗。因不想打扰孩子睡眠，虽多次含服药物效果不好也没有告知家人。直到5 小时后觉得自己无法再支撑下去，叫醒孩子。孩子过来看望时老人家衣服和床上已都是呕吐物，面色苍白，精神萎靡四肢无力。

孩子知道老人家病情危重，拨打120急救电话。 120用拼命的速度跑了14km路程，仅用 21分钟快速将老人家送到县医院急诊科。

在急诊科值班的是一个普通外科医生。这位急诊医生看到老人家从救护车上退下来是双手捂着上腹部，身上较多呕吐物。"经验丰富"的外科医生立即作出判断，认为这是一个"急腹症"病人。

按照腹痛病人处理原则，病人做了血淀粉酶检查排除胰腺炎，查了腹部平片排出消化道穿孔及肠梗阻，尿常规未见红细胞排出输尿管结石，彩超未见胆囊疾病及阑尾肿胀。一个多小时过去，普外科医生在闲暇时想到该给病人做一下心电图，结果发现急性下壁、右室壁心肌梗死。

然而，从发病到现在，总缺血时间已经过了7个小时，此时已不适合溶栓。病人需要快速转运至具有急诊介入开通能力的医院。

问题又来了。病人现在收缩压仅78mmHg，县医院 120认为病人处于休克状态，因转运猝死风险极大。为保证安全和避免医疗纠纷，县医院120不同意转运而要求更高水平的转运目标医院 120转接病人。这样，7点钟转运也是道路通畅时间，现在单项路程却变成双向行程转运（介入医院派车到当地，再从当地医院转运病人到介入医院）。当介入医院 120到达县医院再返程时，正好碰到上班堵车高峰期，原本45分钟的转运路程用了 120分钟。

到达介入医院后仅用了35分钟就开通了血管。而此时，总缺血时间已经 9个小时，开通血管或能减少死亡风险，却不能减少心脏收缩无力（心力衰竭）导致呼吸困难等后遗症。

这个病例的处理程序在一定程度上代表了国内乡镇心肌梗死病例的诊治现状。除了乡镇心肌梗死发病率逐年上升，而这些心肌梗死病人处理水平未能及时成长，导致乡镇心肌梗死病死率快于城市持续增长。

总结一下这个病例诊治问题。

一、因自行治疗而延误呼救。病人出现严重胸痛未能及时呼叫120转运急救（不建议自行就医），而是自行反复含服药物治疗，耽误了 5个小时。而缺血后120分内是心肌梗死救治的黄金时期，病人因为自行治疗耽误了最佳救治机会。

二、误服硝酸甘油。剧烈胸痛10分钟不能缓解应立即呼叫 120，在未了解血压及心电图等情况下不应自行含服硝酸甘油。这个病人后面确诊为急性下壁、右室壁心肌梗死，此时硝酸甘油属于禁忌药物，因其极可能会导致或加重心源性休克。病人在县医院侧收缩压仅78mmHg ，已是休克状态，随时可能死亡。

三、延误转诊。县医院急诊科医生初诊误诊急腹症，因为存在胃肠道症状。这也是为什么很多非胸痛中老年病人也要常规行心电图检查的原因。因不少心肌梗死表现为上腹痛、咽痛、牙疼、肩疼、背痛、颈部不适等等，需要心电图识别。因为医患关系紧张等因素，县级120 未敢转运极危重病人，而要求更高级水平转运团队，增加延误时间。

四、救治观念及医疗资源配备失衡。急性心肌梗死转运目的医院应是急诊溶栓或介入治疗医院而不是最近医疗场所，这点这个病人确实送到了具有急诊溶栓能力等医院，然而识别心肌梗死却有滞后。数据显示，国内心肌梗死发病到就诊二级医院的平均时间为5 小时，就诊三级医院平均需要9小时，均超过最佳的2 小时救治时间。主要耽误时段在于呼叫120的延迟和转运延误。另高级医疗资源过于集中，容易因为长途转运和交通阻塞等原因导致开通血管的延迟。

总之，急性心肌梗死的救治涵盖发病现场处理、接诊转运和院内急救等环节。这其中，经过多年努力，院内救治体系逐渐完善，许多胸痛中心已经可以在就诊后90 分钟内开通血管，但及时呼叫120和及时转运至血管开通能力医院仍需进一步加强。