《经方医案》胡希恕论桂枝汤及医案

贺某，男，8岁。初诊日期1965年10月23日。感冒发热1周，每日上午11：30出现发热(体温38℃左右)，汗出，至夜12点后热自退，饮食精神均好，大便隔一二日一行，其他无不适，舌苔白润，脉虚数。证属太阳表阳证，为营卫失和之桂枝汤方证，予桂枝汤：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g。

结果：上药服2剂，上午已无发热，下午1：00后尚有低热(体温37.2~37.5℃)，舌苔薄黄，脉尚稍数，与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏3剂，诸症解。

【解读赏析】风寒伤人肌表，原应恶寒发热而无汗，今汗自出而发热，恶风不解，且有鼻鸣、干呕，是腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，肺胃失和之故，所以是表虚证。究其病机，是风寒外感，卫强营弱，即《伤寒论》第五十三条所说：“以卫气不共营气谐和故尔。”

风寒在表，当用辛温发散以解表，但本方证属表虚，腠理不固，且卫强营弱，所以既用桂枝为君药，解肌发表，散外感风寒，又用芍药为臣，益阴敛营。桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，是相须为用。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫，所以并为佐药。

炙甘草之用有二：一为佐药，益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴；一为使药，调和诸药。所以本方虽只有五味药，但配伍严谨，散中有补，正如柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为张仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。

凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗、妄下而表不解者，仍当用此解肌。如所云：“头痛发热、恶寒恶风、鼻鸣干呕等病，但见一证，便是不必悉具。惟以脉弱自汗为主耳。”本方严谨而有层次：方中以桂，芍散邪敛汗，调整肌表之营卫；以姜、枣益脾畅胃，调脾胃之营卫；更以甘草合桂、姜扶卫气，合芍、枣助营气，且两调于表里营卫之间。而且服法甚为讲究：首行是药煎取汁，“适寒温”服之，“服已须曳，啜热稀粥”，借水谷之精气，充养中焦，不但易为酿汗，更可使外邪速去面不致复感。同时“温覆令一时许”，是避风助汗之意。待其“遍身絷絷，微似有汗”，是肺胃之气已和，津液得通，营卫和谐，腠理复固，固谓“益佳”。

桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，四方皆为桂枝汤类方，其证之病机以营卫不和或气血阴阳失调为共性，故用桂枝汤和营卫、调阴阳。前二方主治证以外感风寒表虚为基本病机，桂枝加葛根汤主治外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失去濡养之恶风汗出、项背强而不舒，故用桂枝汤加葛根以解肌发表，升津舒经；加厚朴杏子汤主治风寒表虚证兼见肺失肃降之喘逆，故加厚朴、杏仁降气平喘。后二方因药量之变化，已由治表之剂变为治里之方，其中桂枝加桂汤主治太阳病发汗太过，耗损心阳，心阳不能下蛰于肾，肾中寒水之气上犯凌心所致的奔豚病，故加桂二两以加强温通心阳、平冲降逆的作用；桂枝加芍药汤主治太阳病误下伤中、邪陷太阴、土虚木乘之腹痛，故用桂枝汤通阳温脾，倍芍药以柔肝缓急止痛。

胡先生多次强调桂枝有降冲逆的特长，是得之于临床观察和张仲景遗训。《伤寒论》113方中有桂枝者约占其半，可知其用广矣。

仔细读《伤寒论》不难理解桂枝的功能。众所周知，桂枝汤的主要功能是辛温解表、甘温健胃，通过调和营卫，使精气胜而表固，邪气不再入侵，故使汗止而热除。这也即其解表作用。桂枝的降逆作用，在张仲景书中有很多处论及，如第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，渐浙恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”这里的鼻鸣干呕即表不解，气上冲的证候。又如第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。”这里更明确强调了桂枝汤治上冲。桂枝汤治冲逆无疑，那么哪味药起主要作用呢?如再看桂枝加桂汤便可明确，第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。”桂枝加桂汤即于桂枝汤中增加桂枝二两，治桂枝汤证气上冲剧者，增加桂枝用量，可知降冲逆者，主要是桂枝。

当然，随着配伍的不同，也就有不同的作用，如与芍药配伍则有调和营卫作用；如再加牡丹皮、桃仁则有活血祛瘀作用；如与茯苓、白术配伍则起解表利湿作用；如再加附子则有祛湿除痹作用。如与生姜、甘草、大枣为伍则有补中益气作用。通过临床观察和对照张仲景论述，可知桂枝有辛温解表、温中降逆、调营和血的功能。又当知平冲降逆更是其特长。