老年人须警惕急性肾损伤

-----专访解放军总医院第二医学中心肾脏病科主任程庆砾

【专家简介】

程庆砾，解放军总医院第二医学中心肾脏病科主任，解放军医学院教授，博士研究生导师。中央保健委员会会诊专家、中央军委保健委员会会诊专家。兼任中华医学会老年医学分会肾病学组组长、全军药品不良反应监测专家委员会委员、中国中药协会肾病中药发展研究专业委员会常委和北京市中西医结合学会肾脏病专业委员会常委等多项学术职务。曾赴日本、加拿大和美国学习或工作多年。主编出版4 部、副主编3 部、参编十余部医学专著或教材。主持承担了3 项国家自然科学基金和多项军队及地方的科研基金课题，以第一作者或通讯作者发表论文160 余篇，曾获国家科技进步二等奖，军队科技进步一、二、三等奖及中国中西结合学会科学技术进步一等奖等。曾获“中央保健工作先进个人”“全军干部保健工作先进个人”“军队优秀专业技术人才二类岗位津贴”“解放军总医院临床技术能手”和“解放军医学院教学先进个人”等荣誉。因临床工作突出，两次荣立个人三等功。擅长各类肾脏疾病的诊治，尤其是老年肾脏病、急性肾损伤和多器官疾病肾损害的诊治，在老年共病的肾脏保护、多器官疾病肾损伤的早期诊断和肾脏病重症救治等方面经验丰富。

急性肾损伤是由各种病因引起肾功能快速下降而出现的一组临床综合征，表现为血肌酐、尿素氮水平的升高，水、电解质紊乱和酸碱平衡的失调，严重者可出现尿毒症的各种并发症。老年人非常容易发生急性肾损伤，研究发现全球60 岁以上的住院患者大约有1/5 在住院期间发生了急性肾损伤。那么，急性肾损伤的常见原因有哪些？如何预防和治疗？带着这些疑问，本刊编辑部近日采访了解放军总医院第二医学中心肾脏病科主任程庆砾教授。

急性肾损伤的发病现状及危害

我国60 岁以上的老年患者急性肾损伤发生率大约为12.45%，80 岁以上的患者急性肾损伤发生率更高。其中医院以外发生的和医院内发生的急性肾损伤分别为2.5% 和9.1%。在发生急性肾损伤的住院患者中，有1/3是65岁以上的老年人。

老年人的肾脏自身修复功能较低，因此发生急性肾损伤的危害要明显高于年轻人，如病情容易恶化直接发展为尿毒症、需要透析治疗的比例较高、因病致残致死的风险也较高。尤其是年龄在70岁以上且伴发有糖尿病、高血压、慢性肾脏病的患者，或出现心功能衰竭、感染、败血症、梗阻性肾病的老年人发生急性肾损伤后的预后明显不良。

急性肾损伤的常见病因

程庆砾主任介绍，老年人容易发生急性肾损伤的主要原因有如下几个方面：

1. 老年人肾脏功能随年龄的增高而呈逐渐下降的趋势，比如主要代表肾脏功能的肾小球滤过率，在40岁以后，大约每10年下降8~10毫升/分钟/1.73米2，导致老年人肾脏的储备功能明显降低，对各种损害因素的敏感性增高，极易发生急性肾损伤，而且年龄越大，发生急性肾损伤的几率也越高。

2. 老年人功能性肾小管组织亦是以每年1%的速度递减，容易出现肾小管浓缩稀释功能减退及口渴阈值升高等情况，使脱水和血容量不足的倾向明显增加，容易导致急性肾脏血流低灌注而引起急性肾损伤。

3. 老年人除肾脏以外的其他脏器功能亦有不同程度的减退，当受到疾病等打击时肾脏以外的其他脏器也容易受损而导致多脏器功能损伤，这也是老年急性肾损伤预后不好的原因之一。

1/3以上的老年急性肾损伤为低血容量休克所致，如各种原因导致呕吐、腹泻、大量出汗、过度使用利尿剂或其他降压药物等均容易引起脱水和血容量不足，急性心肌梗死、严重心律失常等引起的心源性休克也可以造成老年患者肾脏灌注的不足。最近几年来，我们在临床上发现过多、过量或错误使用降压药物导致血压过低也是老年人容易发生急性肾损伤的重要原因。

大约1/5的老年急性肾损伤是由于严重感染、败血症引起。老年患者体质虚弱，容易发生各种感染或意外伤害。各种严重感染特别是伴有败血症休克者可因肾脏缺血和肾毒性作用诱发急性肾损伤。高龄老年人容易出现跌倒，跌倒后骨折、挤压伤等严重创伤可以导致创伤组织释放肌红蛋白、大量液体丢失及血管内溶血等情况，从而引发急性肾损伤。

另外，老年人肾脏对药物的敏感性增高，多种药物在使用不当时均可以导致急性肾损伤的发生。在引起急性肾损伤的药物中，抗生素约占40%，非甾体类消炎药（如各种镇痛药、退烧药等）占22%，含碘造影剂占18%，抗肿瘤药物占9%；静脉注射甘露醇、淀粉代血浆以及丙种球蛋白等高渗液体也有可能引起急性肾损伤。在老年患者中广泛使用的降压药—— 血管紧张素转化酶抑制剂类（如依那普利、贝那普利等），在有血容量不足的情况下，尤其是当有双肾动脉狭窄或肾小动脉病变等基础病变存在时，可以导致肾脏灌注不足而引起急性肾损伤。

中草药导致肾损害的报道近年不断增多，如含马兜铃酸类草药关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲等都具有一定的肾毒性，除了使用肾毒性药物以外，滥用和过量服用中草药，尤其是服用一些含有不明成分中草药的“保健品”，也是近年来老年人发生急性肾损伤非常重要的原因。

在医院外引起的老年急性肾损伤多为尿路梗阻引起的肾后性急性肾损伤。老年患者尿路梗阻大多数是由前列腺肥大、神经源性膀胱引起的尿潴留、尿路结石、梗阻性肾盂肾炎和尿道狭窄等引起；少部分是由前列腺癌、膀胱癌、腹膜后肿瘤等造成。一旦发生肾后梗阻的情况，应该及时到医院的相关专科诊治。

急性肾损伤的治疗

程庆砾主任介绍，急性肾损伤并不是一种独立的疾病，而是一组病因复杂的临床综合征，因此急性肾损伤的治疗是没有所谓“特效药物”的，必须在肾脏专科医师的仔细分析和研判后分别对各种临床情况进行综合处理。

老年急性肾损伤的治疗总原则是：

1. 积极查找急性肾损伤的病因，纠正相关的危险因素。低血容量是老年急性肾损伤最常见的原因，所以当老年人出现血容量减少的证据，如自觉口干舌燥、手足冰冷或发生体位性低血压等情况时需要尽快到医院就诊，并及时补充合适的液体；但多数老年人的心功能较差，在补充液体时要特别注意不能速度过快，防止出现心脏负荷过重引起心力衰竭。老年人出现突然少尿或无尿等肾后梗阻的情况应该尽快到医院去请专科医师根据情况决定是否放置导尿管或采用其他解除梗阻的方法。老年患者通常用药种类繁多，一旦出现急性肾损伤，要仔细检查用药情况并停用所有可能的肾毒性药物。

2. 尽量维持尿量和血容量正常。仔细监测每日摄入量、尿量和体重变化，保证血容量正常和血压的稳定。只有肾脏得到有效灌注后（一般情况下收缩压最好要在100毫米汞柱以上）才可以进行药物利尿治疗，否则可能会加重肾脏损伤。

3. 维持机体电解质和酸碱平衡。急性肾损伤患者常可出现高钾血症（血清钾超过6.5毫摩尔/升）和严重的代谢性酸中毒，这种情况容易引发致死性心律失常，故需要尽快到医院进行紧急处理。在治疗过程中，要尽量避免发生血压大幅度的波动，防止心力衰竭、严重感染等并发症的发生。

4. 当对症治疗无效，病情继续发展出现少尿、无尿超过24~48小时，或出现严重的高钾血症和代谢性酸中毒，有液体潴留或早期有充血性心力衰竭等表现时，需要按照医师的建议并根据患者的具体情况决定是否进行血液净化治疗。

急性肾损伤的预防

程庆砾主任介绍，老年患者急性肾损伤的预防在很大程度上依赖于患者、家属和医师对此病的警惕性，预防的关键是早期发现引起急性肾损伤的可能危险因素：

1. 伴有糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、肝功能衰竭、低蛋白血症或动脉血管疾病的高龄老年人是发生急性肾损伤的基础危险因素，在伴有这些情况时要尽量避免发生感染、低血压和血容量不足等，慎用容易导致血容量不足的药物如利尿剂或各种泻药，避免使用肾毒性药物。

2. 发生脓毒血症、低血压/ 休克、横纹肌溶解，需要进行心血管手术、肾外实质器官移植或机械通气的患者，应积极控制感染，监测机体容量变化，在围手术期间注意充分补足血容量或及时纠正低血容量，小心使用抗生素，禁止使用肾毒性药物。

3. 因治疗需要必须使用肾毒性药物（如含碘造影剂、抗生素、化疗药物或非甾体类消炎药等）时，应尽量选择肾毒性较小的药物或剂型，注意药物使用的剂量、疗程，并提前做好相关预防的措施。如造影剂引起的急性肾损伤重在预防，要严格掌握造影检查的适应证，检查过程中尽量控制含碘造影剂的用量，在使用造影剂检查前后一定要进行充分水化治疗，防止其肾毒性作用出现。

最后，程庆砾主任强调，老年患者急性肾损伤的发病原因复杂，病情变化较快，一旦怀疑患病，应该尽快到医院请肾脏病专科医师仔细地检查、认真地诊断和治疗。临床上大多数老年患者的急性肾损伤均为肾前性因素所致，及时进行水、电解质和酸碱平衡的调节，改善心脏功能和低血压、低灌注状况，多数情况都可以得到临床缓解或治愈。重症急性肾损伤的治疗必须采用综合治疗的方法，积极改善血流动力学状况、控制感染和炎症的发展、纠正相关器官的功能衰竭等。少数病情严重的急性肾损伤患者应听从肾病专科医师的专业建议，合理进行血液净化治疗，以使患者能尽快转危为安。

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