三甲天团

陈　俊

上海市精神卫生中心临床研究中心办公室主任、主任医师

病例

小曾常胸痛到晕厥，在心内科、呼吸科、胸外科等科室就诊了几十次也没有查出任何器质性问题。

疼痛最初的诱因是和家里人发生矛盾，被当胸揍了几拳，自此后，胸痛就再也没有离开过小曾。

因为这种痛苦，他已经完全放弃了工作和所有的社会活动，唯一的任务就是辗转全国看病。

后来在医生的建议下，小曾去精神心理科就诊，才知道这叫心因性疼痛，心理问题也会导致疼痛吗？

心因性疼痛因何而起？

心因性疼痛在精神病学的诊断系统中被称为“躯体形式疼痛障碍”，是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续的、严重的疼痛。

这种疾病并不属于严重精神疾病范畴，但对患者的社会功能和生活质量的影响是显著的。就如同小曾一样，很多患者都会因为持续的疼痛而放弃工作和所有的社会活动，唯一能做的就是辗转看病。

找不到原因的痛

情绪冲突或心理社会因素直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变，这也是小曾在心内科、呼吸科、胸外科等科室就诊了几十次也没有查出任何器质性问题的原因所在。

患者会感到疼痛剧烈，但可能缺少器质性疼痛时所伴有的躯体疾病，也有可能是与器质性的因素程度不符（如检查出来只有很轻微的器质性问题，但患者的疼痛非常剧烈）。

心因性疼痛患者主诉最多的是头痛、腰背痛以及面部疼痛，这样的疼痛可以出现在身体的各个部位。

疼痛的时间、性质、部位常常变化，镇痛剂、镇静剂往往无效或短暂有效后又失效，而抗抑郁药物和抗焦虑药物，甚至是小剂量的抗精神病药物往往会获得意外之功效。

除了痛，还有啥

目前，国际公认的美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）将此疾病划归到躯体症状障碍中，诊断的标准更强调躯体症状对患者的影响，包括——

A.一个或多个躯体症状，使个体感到痛苦或导致其日常生活受到显著破坏。

B.与躯体症状相关的过度的想法、感觉或行为，或与健康相关的过度担心，表现为下列至少1项。

与个体症状严重性不相称的和持续的想法

有关健康或症状的持续高水平的焦虑

投入过多的时间和精力到这些症状或健康的担心上

C.虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有这样症状的状态是持续存在的(通常超过6个月)。

“心病”怎么医？

此类患者的治疗需要注意几个原则，包括

• 重视医患关系、重视连续的医学评估、重视心理和社会因素评估、适当控制患者的要求；
• 需要定期随访，提供必要的且适度的检查，但不应太过频繁；
• 同时，也要对家庭成员进行相关疾病知识的教育，因为家庭成员也可能强化患者的疾病行为。

治疗方法方面主要分为药物治疗和心理治疗。

药物治疗

对此类患者应用精神药物治疗十分重要，应基于患者症状的多样性，结合个体化特点选择药物，在考虑疗效的同时兼顾药物可能的副作用，确保患者能够长期巩固治疗。

可选择的药物包括：

• 选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），如文拉法辛、度洛西汀等；
• 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀、舍曲林等；
• 疗效不佳时可考虑经典的三环类抗抑郁药物，如阿米替林、多塞平等，但需注意副作用。
• 有偏执倾向的患者可使用第二代抗精神病药物进行治疗。

心理治疗

目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释，鼓励患者逐渐建立新的生活方式十分重要。

|本文首发：家庭用药杂志