从两个相似病例的不同转归思考糖尿病肾病的治疗

梁某，男，53岁，因“发现血糖升高20年余，全身水肿、咳喘1月余”入院，入院时全身水肿，咳嗽，痰少，气喘，活动后气喘加重，腹胀，纳差，尿少，大便少。查体：双肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿罗音，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院时化验血生化：肌酐：236.8umol/L，白蛋白：25.6g/L，电解质基本正常，胆红素及肝酶不高，血常规：白细胞总数不高，分类无异常，血红蛋白：96g/L。尿蛋白：2+。诊断：糖尿病肾病，入院后采用利尿消肿等治疗，效不佳，一周后病情加重，半坐卧体位，高流量吸氧，维持无创机械通气辅助呼吸，胸闷、气喘，全身水肿，双肺可闻及散在干湿性啰音。心率118次/分，血气分析：酸碱度：7.284，二氧化碳分压：53.5mmHg，氧分压：51.0mmHg，氧饱和度：83%，复查离子：钾：5.54mmol/L，尿酸：549.0umol/L，尿素氮：27.22mmol/L，肌酐：300.0 umol/L。考虑患者心衰加重，伴呼吸衰竭，行透析治疗，透析过程中出现脑血管意外，遗留偏侧肢体功能障碍，现维持透析，间断体能锻炼。

吕某，男，60岁，因“反复双下肢浮肿3年余，加重伴气促3月”入院，入院前于某医院住院，全身水肿，咳嗽、咯痰，胸闷、气喘，，查最高肌酐446.3umol/L，eGFR：10.640ml/min，Hb 84g/L，PTH：175.700pg/ml，尿液常规：尿潜血1+，尿蛋白3+。24小时尿蛋白定量：4.194.840g/24h。BNP前体：9221.00pg/ml。胸部CT平扫：双下肢肺炎。泌尿系彩超提示双肾大小形态尚可。诊断为“慢性肾脏病5期、2型糖尿病肾病、肺炎”，予利尿消肿、抗感染等治疗，效不佳，症状加重，外院建议行透析治疗，患者及家属不愿透析，转入我院，转入时精神疲倦，慢性病面容，四肢、腰骶部、面部浮肿，腹胀，咳嗽，咯少量白粘痰，气促，活动后明显，纳眠差，小便夹杂大量泡沫，大便调。入院后采用中西医结合方法，西医利尿消肿，改善肾脏循环，中医温补脾肾，温阳利水，1周后水肿明显减轻，精神好转，咳嗽、咯痰明显减轻，停用西药利尿剂，单独采用中药治疗5天，每天尿量仍有1200ml，水肿没有明显加重，家属及患者对治疗效果非常满意，常规出院。

两个病例均为糖尿病肾病，一个是维持透析，偏瘫，语言、精神均有不同程度的损害，一个是水肿减轻，暂时避免了透析，精神、症状明显减轻，转归截然不同，为什么？

就是因为一个消了肿，一个没有消肿，消不了肿，水分越积越多，最终导致心衰、呼吸衰竭，如果不能及时将水分排出去，很有可能导致死亡，所以，只能用透析来把水分拉出去，另外一个用药物消了肿，就避免了透析，虽然是暂时的，患者一样减少了痛苦，所以，能否用药物消肿，就成了关键。在消肿的过程中，中药的作用不容忽视，杨某成功消肿的关键也许就是中西医结合的治疗方法。