怎样才能延缓糖尿病并发症的发生减少血糖波动

（本文出自中华医学会内分泌学会2017年制定的《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》，主要讲如何监测、控制血糖波动，其中要求的每天测7次血糖肯定是无法长期坚持的，但是能够坚持1-2周对自己血糖的控制也是很有帮助的。）

血糖波动是评价血糖控制的重要指标之一。糖化血红蛋白虽能反映3个月内血糖的平均水平，但无法反映血糖波动的情况，糖化血红蛋白控制相似的糖尿病患者可能因血糖波动的程度不同，发生并发症的风险也不相同。糖尿病患者理想的血糖控制不仅要糖化血红蛋白达标，还应尽可能减少血糖波动的幅度。

糖尿病患者血糖波动的主要原因包括胰岛β细胞功能状态、饮食、运动和药物等。

(1)胰岛β细胞功能：糖尿病患者自身β细胞功能减退甚至衰竭，导致体内胰岛素水平不足，血糖调节能力低下，导致血糖容易波动。并且β细胞功能越差，血糖波动幅度越大。

(2)饮食：饮食的“质”和“量”均可影响血糖波动，摄入高升糖指数食物以及食物摄入量过多均可引起餐后血糖迅速升高，导致血糖波动的幅度增加。

(3)药物：应用降糖药物所带来的低血糖也是血糖波动增加的诱因之一。如促进胰岛素分泌的药物或者胰岛素本身等均会增加患者的低血糖风险，增加血糖波动。

此外，饮食和运动不规律、治疗依从性差、情绪应激、睡眠障碍、酗酒、感染、胰岛素不规范注射等多种因素也可增加血糖波动，而应对餐后血糖的药物作用不足也是导致血糖波动的原因之一。

血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重。与糖尿病慢性并发症的发生和发展密切相关：

(1)大血管并发症：血糖波动与糖尿病患者冠心病严重程度显著相关，其作用独立于血糖水平本身，平均血糖波动幅度（MAGE）与患者急性心肌梗死事件再发显著相关。

(2)微血管并发症：动态血糖监测系统(CGMS)测得的血糖波动与尿微量白蛋白排泄率具有相关性。血糖波动也是糖尿病视网膜病变的相关危险因素。

如何监测血糖波动？

目前有动态血糖监测和自我血糖监测两种方法，其中自我血糖监测（SMBG）灵活方便、易操作、相对经济、可行性高，通常每日测7次，即空腹血糖（FBG）、早餐后血糖（BGAB）、午餐前血糖（BGBL）、午餐后血糖（BGAL）、晚餐前血糖（BGBS）、晚餐后血糖（BGAS）和睡前血糖（BGBR）。

表1 SMBG评估血糖波动指标的计算方法及参考值

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不同的降糖药物对血糖波动的影响也不同，餐后高血糖和低血糖是引起糖尿病患者血糖波动的两个重要原因。对餐后高血糖影响最强的是胰岛素，其次为磺脲类（瑞易宁、达美康等）、格列瑞奈、阿卡波糖，再次为DPP-4抑制剂（西格列汀、 维格列汀、沙格列汀等）、SGLT-2抑制剂（坎格列净、达格列净、恩格列净等）以及短效GLP-1受体激动剂（艾塞那肽）；导致低血糖的风险胰岛素最高，其次为瑞格列奈、磺脲类降糖药，其他药物一般不增加低血糖的风险。

哪些患者需要重点关注血糖波动？餐后血糖高、胰岛功能差、使用胰岛素/胰岛素类似物或胰岛素促泌剂、低血糖风险高、长病程、高龄的糖尿病患者一般血糖波动大，应重点关注。尤其是使用胰岛素/胰岛素类似物或磺脲类药物的患者，因为这两类药物的低血糖风险较高，故更易造成血糖波动。研究提示，在磺脲类促泌剂基础上联合α-糖苷酶抑制剂，可减少低血糖，改善血糖波动；使用胰岛素/胰岛素类似物治疗的患者联合α-糖苷酶抑制剂后平均血糖波动幅度显著改善。

特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？

以下患者应适当放宽血糖控制目标，并视患者的具体情况而选用降糖药物，以避免低血糖的发生。如果选择使用具有低血糖风险的药物时，应从小剂量开始，逐渐加量并注意观察患者的血糖变化及对药物的反应。

(1)儿童及青少年糖尿病患者：推荐理想的HbA1c控制在7%以下，强调糖尿病血糖控制应权衡利弊，实行个体化。

(2)老年糖尿病患者：遵循个体化的原则，根据患者病情等综合情况，设定更具针对性和实用性的血糖控制分层管理目标。

(3)妊娠期的糖尿病患者：糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病患者的血糖控制目标在餐前及餐后2h分别为≤5.3mmol/L、6.7mmol/L，特殊情况下可测定餐后1h血糖，其控制目标是≤7.8mmol/L；但夜间血糖不低于3.3mmol/L。

(4)糖尿病合并慢性肾脏病患者：糖尿病合并慢性肾脏病，尤其是估算肾小球滤过率<45mL·min-1·(1.73m2)-1的患者，其血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。

(5)糖尿病合并心血管疾病患者：在合并心血管疾病的糖尿病患者中，一旦发生严重低血糖，可能诱发心肌梗死、严重心律失常、卒中、猝死等严重事件，对于这类人群，应尽量在避免低血糖的情况下使血糖控制达标，HbA1c控制目标应适当宽松(<7.5%～8.0%)。