胡希恕伤寒论学习笔记——92

92、病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。

“差”是通假字，跟“瘥”是一致的，也就是“痊愈”的意思。“若不差”就是指身体还没有痊愈，这说明是经过治疗了，但是前面的“病发热头痛，脉反沉”还依然存在，身体还是处在生病的状态下。

“发热头痛”这是体表的疾病，正常情况下脉应该是浮的，浮为在表嘛，但是这位病家不是的，他是“脉反沉”，最常见的情况有两种：

第一，病家有表象，但是体内气血不足了，所以正气无法到达体表抗邪，因此脉是沉的，这也就是62条的病证了“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”，治疗上需要温补气血，兼顾开表。

第二种情况我们还没有学习到，属于后面少阴病的范畴，301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。

少阴病跟太阳病一样，都是表证，也会有头疼、身痛、怕冷等表现，但少阴病属于阴证，也就是正气不足不能跟邪气抗争，所以脉虽然浮，但还会微细，同时病家不会自觉发热，这也就是第7条提到的“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也”，太阳病的病家会自觉发热，少阴病则不会。我们需要注意一点——这里的发热与否，是病家的感受，或者别人用手触摸而感受到，跟体温计测量结果没有关系，实际测量体温的时候，不管是太阳病还是少阴病都可以体温升高，也可以不高。

少阴病最常见的情况是没有发热的，但是同时有水饮的话，就会出现301条的情况了——体内有水饮，所以脉不浮微细，反倒脉沉，《金匮要略》上有言“脉得诸沉，当责有水”；水饮阻碍，隔阳于外，故而发热。因此治疗上既温阳开表，又温化水饮。

不管是第一种情况还是第二种情况，都不能单纯的发汗治疗，但是这位医家不识，见到“发热头痛”就认为是单纯的表证，没有注意到脉沉，所以直接使用了发汗的方法，这就造成了内里的虚寒病证，病家此时可能会有纳差、腹泻、腹胀、畏寒等表现，所以得用四逆汤一类的处方来温补里阳。

这一条给我们的提示就是——治疗始终是症状、脉象、舌象综合考虑，不能一叶障目不见泰山。