「艺语芳评」降胆固醇治疗：我们应该把希望寄托于更多新药吗？

本文于2020年3月27日首发于微信公众号“郭艺芳心前沿”。

ORION-10与ORION-11研究结果的公布，给人们带来新惊喜。该研究显示，应用干扰RNA制剂Inclisiran治疗，可以使LDL-C降低50%以上。该药物降胆固醇效果可以与PCSK-9抑制剂相媲美，并且一次注射用药其疗效可以持续半年，这一结果足以令人振奋。尽管目前尚无临床终点事件研究，但根据胆固醇理论，我们完全有理由相信Inclisiran在显著降低胆固醇的同时也将减少不良心血管事件的发生。该药每年两次注射，大大简化了治疗方案，更为重要的是为家族性（特别是纯合子型）高胆固醇血症患者提供了又一种新利器。看到这项研究结果，我发自内心的认为——这真是一种好药！

但是，我们应该把胆固醇的控制寄托在一种又一种的新药上吗？为降低ASCVD患者及其高危人群的胆固醇水平，我们现有的治疗手段还不够吗？非也！我们目前最亟需的或许不是更多新药，而是积极控制胆固醇的意识与决心。

1994年4S研究结果的公布，把降胆固醇治疗与血脂管理带入一个全新的时代，并由此启动了持续20年的他汀革命历程。2014年IMPROVE-IT研究结果揭晓，为降胆固醇治疗提供了新选择。对于他汀单药治疗后胆固醇不能达标的患者，联合应用他汀与依折麦布成为一种安全有效的治疗手段。时隔3年之后，FOURIER研究数据公布，PCSK-9抑制剂以其出色的疗效惊艳亮相，降胆固醇治疗又增加一种利器。至此，我们可以信心十足地说，遵循“他汀→他汀联合依折麦布→他汀联合依折麦布和（或）PCSK-9抑制剂”这三部曲，我们能够使包括家族性高胆固醇血症在内的大多数患者的LDL-C达标。真正需要第四种、甚至第五种降胆固醇药物治疗的患者少之又少。

然而，临床现状并非如此。无论我国还是欧美发达国家，心血管病患者及其高危人群的胆固醇达标率仍然处于很低的水平。是因为我们可选择的药物不够多吗？不是！最主要的因素是因为我们控制胆固醇的意识不够强、降胆固醇治疗的决心不够大。作为临床医生，相信大家都有体会：在我们所接诊的患者中很多具备他汀治疗适应证的患者并没有接受他汀治疗；很多患者应用他汀治疗后并没有进行降胆固醇疗效监测；很多患者只是象征性的应用了低强度他汀治疗，并未根据胆固醇降低情况进行必要调整；很多患者在他汀治疗后胆固醇不能达标，并未按照指南建议联合应用其他降胆固醇药物……

临床实践中如此，即便在接受到密切随访的大型RCT研究中同样如此。在ORION-10与ORION-11研究中，受试者基线LDL-C水平均为2.7 mmol/L，其中90%左右的患者正在接受稳定的他汀治疗。但细究其研究数据可见，两项研究中仅不足10%的患者接受了依折麦布治疗。而根据一般规律推测，基线LDL-C为2.7 mmol/L的患者，在他汀治疗基础上联合应用依折麦布完全可能使大多数患者的LDL-C降至1.8 mmol/L以下，因而无需更多其他药物治疗。这组数据还不能说明问题吗？

我们当然应该欢迎任何新药进入临床应用，但治病犹如作战，如果战斗意志不坚定、既定战术落实不到位，无论拥有多么先进的武器都难以取得胜利。老人家早就说过：“武器是战争的重要因素，但不是决定的因素，决定的因素是人不是物”。如果在内心深处不重视胆固醇达标，无论我们拥有多少新型药物，仍将不能有效提高胆固醇达标率。所以，当前我们最需要做的是让大多数具备适应证的患者吃上他汀，让大多数接受降胆固醇治疗的患者的胆固醇达标，而不是一味地追求更多新药。

（河北省人民医院 郭艺芳）