子宫肌瘤投好医保，白血病理赔被拒退费！法院：赔付医疗费34万

好医保作为百万医疗险中的大火产品，

有个什么风吹草动都会备受关注，

前段时间又有一个拒赔案件把好医保推上了风口浪尖，

带病投保被拒赔了，但是法院却判好医保赔付。

这究竟是怎么一回事呢？

01案件详情

2019年6月15日，徐女士考虑到妈妈年纪大了，想为妈妈买一份保险保障一下，于是就为妈妈朱女士购买了一份好医保长期医疗险，每个月都要支付保费83.25元。

2020年4月，朱女士经常鼻子口腔，牙龈莫名其妙出血，并且经常有贫血症状，浑身无力，于是就去华中科技大学同济医学院附属协和医院进行了检查，

4月20日检查结果出来显示为“急性髓系细胞白血病”，这个消息如晴天霹雳一般打击了这个家庭，一家人都慌乱不已。



在一家面临崩溃的人里面，女儿徐女士忍住了悲痛，独自撑起了这个家，她先安抚好母亲，帮她转院到武汉市第一医院，随后在网上帮母亲申请理赔。

在调查员调查的过程中也很配合，还主动告知了核保员自己的母亲于2018年10月27日做过体检，但无重大疾病.....

医疗费像流水一样的哗哗的流走，徐女士和她的母亲都在巴巴的等待着保险公司的赔款，

但万万没想到，等来的却是一纸拒赔通知书。

02法院判决

原来，调查员调取了朱女士的体检报告后发现，朱女士的彩超检查有子宫肌瘤的既往病史。

于是保险公司认定朱女士未履行如实告知以物，并以此为理由退还保费，拒绝理赔。

面对这个结果，坚强如徐女士都崩溃了，

白血病跟子宫肌瘤什么关系？

在跟保险公司反复沟通无果后，徐女士一纸诉状将人保健康告上了法庭。

保险公司出具了徐女士的体检报告，

上面的子宫彩超显示：子宫肌瘤，子宫壁可见数个稍低回声区，其中一个大小约1.3×0.9CM，回声尚均匀，边界尚清晰......

又出示了保单的健康告知，第二条第一项疾病【肿瘤】判定了未如实告知健康情况，拒绝承担保费，解除合同并退还保费......

看上去保险公司有理有据，但是法院不这么认为。

首先，法院认为，“肿瘤”是医学专业词组，类繁义广，亦有良恶之别，故涉案保单中“肿瘤”应属【概括性表达】的语言，司法解释二有明确规定：

第六条第二款：

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

其次，“子宫肌瘤”是否属于“肿瘤”，常人难区别，朱晓霞体检报告汇总分析的表述：“是妇女常见的一种子宫肌层组织的××病变”；

第三，广州高澜保险公司公估有限公司出具的报告中，对朱女士的诊疗记录进行过调查，并无证据证明其将“子宫肌瘤”当作疾病进行过治疗；

第四，曾经体检的事实亦是徐女士、朱女士主动向公估公司调查人员提供的，故他们在主观上并无隐瞒的故意；

第五，朱女士在2020年4月被查出患“急性粒细胞性白血病”，并无证据证实该病与2018年体检检查的“子宫肌瘤”有任何关联性，故不属于重大过失而隐瞒。

由此，法院判决，保险公司仍应继续履行保险合同，并向被保险人支付保险金349900.56元。

03保险公司调查起来有多夸张

本案算是有惊无险的判赔付了，

徐女士也明白了健康告知的重要性，同时也感慨保险公司真是太能查了！

首先要说明，法律赋予了保险公司调查的权利：

根据《医疗机构病历管理规定》第四章第二十条：

别看绿色框框说要患者本人同意，

但其实想投保，就必须要授予保险公司这权力。

其次，保险公司调查，堪比私家侦探。

哥哥姐姐弟弟妹妹们，那可是要赔几十万的，保险公司能不上心吗？

先来个面对面“审问”，

再查你的社保卡记录、医疗记录，

再不行还有同行业数据互通，甚至明察暗访你的邻居和同事，

每招都让你防不甚防。

所以你如果想故意隐瞒健康情况投保，好在生病的时候拿到一笔钱。

那我劝你趁早取消这种打算，说实话，瞒是瞒不住的。

保险公司的调查能力远比你我想象的更强，

大数据下，每个人都是透明的，任何“谎言”根本无处遁形。

保险公司的调查系统“防小人不防君子”，一旦让保险公司嗅到了“骗保“气息，就会有各种形形色色的调查，一定要翻个底朝天。

你说咱也没有骗保的打算，就老老实实按照流程来呗，

你一个侥幸，在保险公司眼里就是骗保。

何苦呢？

具体地说，保险公司理赔调查通常涉及这四项内容：

（1）联网查医保卡使用记录

有医保卡是最好查的，保险公司只要到相关社保机构走一趟，就知道最近几年你拿社保卡买了什么药，报销了什么疾病费用，一清二楚。

所以最好不要把社保卡借给别人，即使只是帮别人买药也是有一定风险的。

今天你拿社保卡帮别人买了一盒降压药，明天保险公司就可以怀疑你有高血压病史而拒赔。

（2）走访被保人可能去的医院/体检中心

除了查你的医保卡，医院和体检中心也是调查人员最喜欢光顾的两个地方。

调取你的体检记录，甚至直接和你的医生面谈，他们比你自己还了解你的疾病，可怕。

而且，从2017年4月起，国家正式推行电子病历，要求门诊病历最少保留15年，住院病历最少保留30年。

以后别说你5年前的医疗记录，就是10年前的也能给你找出来。

（3）面访被保人以及相关人士

保险公司为了进一步了解情况，一般会约谈被保人或受益人，就医疗情况、身体健康、债务等问题提出问题，现场进行录音。

这个时候就是你和保险公司来“较量”了。

调查人员肯定是带着准备来的，话里套路满满，最常见的就是扣帽子，

之前我经手过一个案例，

调查人员跟我的客户说”你有丰富的保险从业经验，对医学、保险条款都有着深入理解。是否可以理解为你对理赔打擦边球有所了解？”

总之别被他们带进坑里就行，注意提防话术。

当然一个经验丰富的调查团队，不仅会去你目前所在医院调查，还会走访你的邻居、同事、可能认识的人，不放过一丝蛛丝马迹，了解你是否隐瞒了疾病投保。

总之先不管好不好查，只要他们想查，肯定会不留余力去查，总能查出点什么东西来。

（4）如有疑点，将更加细致全面调查

如果案件还有其它疑点，

别忘了，保险公司之间数据也是互通的。

2018年6月，银保监会规定所有保单信息，必须统一记录在一个系统里，购买、拒保、理赔信息都能查到。

查你是否曾有过被拒保、理赔记录都是很简单的事情，

如果被查到了，就只能自求多福了。

不过，保险公司的调查能力主要是防骗保的，绝对很强，不强的话，对所有投保人都不公平。

你只要别作死去试探它，有意无意干一些隐瞒告知的事情，

保险公司是不会把这么强的调查能力用在你身上的。

老老实实做人，保司就会让你安心理赔。

以上。

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