前不久发生了一个大新闻，很多人没有注意到，

2021年2月19日，国务院正式发布了《医疗保障基金实用监督管理条例》。

在这份文件里，重点说到了“医保骗保”。

条例明确了，机构或个人参与医保骗保的，暂停其医疗费用互联网结算6个月（3个月）至12个月，并处以骗取金额2倍至5倍以下罚款。”

总之，医保骗保肯定是重罚。

在这则看似平平无奇的新闻背后，其实有很深的内涵。

大家都知道，医保关乎到每个参保人的利益。

而被骗保的每一分钱，正是老百姓治病的“钱袋子”。

保护好“救命钱”，自然任重道远。

但是，我们并没有意识到，我们生活中很多行为都是在“骗保”。

具体包括哪些，我会放到第三部分讨论。

在此之前，我们不妨先从那些骇人听闻的骗保案说起。

2018年，央视曝光的一条重磅新闻。沈阳市两家医保定点私立医院，雇人住院骗取医保基金。

医院和受雇老人由一个叫“方姨”的中间人沟通，方姨负责拉人、接送、结“工资”。

每次送来老人，会直接找到一位医生。医生什么检查都不做，随便编一个病，就安排住院。

不到中午，一批老人就能全部看完门诊，住进病房。

“得病住院”之后，老人们兴致更高。

轻车熟路，呼朋唤友，在病房里聊天嗑瓜子，打牌下棋，病房成了棋牌室。

住上几天，医保报销97%的住院开销。

医院捞走报销金，再给老人300元以内的回扣。

其中经验丰富的老人已经来了十几次。有些医生食髓知味，还向老人推广“会员积分制度”，来得次数越多，给的回扣也越多。

可想而知，长期以来，这两家医院通过这种方式，骗取了多少医保资金。

能这么顺利拿到医保报销，还得多亏市医保服务中心的两名“内应”。

他们长期帮助医院掩护，隐瞒真相，逃避检查。

新闻播出时，医院被责令停业整顿，37人被刑拘；医保中心2人涉嫌职务犯罪被捕。

无法想象，如此完整的医保骗保“产业链”，会出现在救死扶伤的医护人员身上。

这几年，经常会听到和「医保骗保」有关的新闻。

虚假治疗、串换药品、挂名住院等等，骗保手段可谓五花八门。

归根到底，无非利益驱使。

一些人认为“不用就是吃亏了”，这正好迎合了某些医疗机构人员的贪得无厌。

但是，骗保的代价是巨大的

医疗机构人员通常会以体检、回扣、返现等方式诱导参保人员住院，“病人”和医生（医保机构人员）之间就形成一个利益共同体。

这样做的后果，不管对国家还是对个人，都是严重的。

（1）我国医保现状

2020年，全国基本医保参保人数达到13.6亿人，参保率稳定在95%以上，是世界上最大的全民医疗保障网。

2020年中国基本医疗基金收入为2.4万亿元，支出为2.1万亿元，

只能维持勉强够用。

甚至很多地方出现了亏空，收入已经赶不上支出。

虽然全国大多数地方职工医保资金都有结余，但其实是“总体盈余掩盖局部亏空”，某些地方甚至是寅吃卯粮，“假结余真亏空”。

问题是，明明我们每年交社保的钱，大部分落入了国家医保基金里，为什么医保的钱还是不够用？

一个是人口老龄化冲击，从2007年到2020年，我国的60岁以上人口逐渐增多，从11.6%涨到了17.2%。

医保不向老年人口征费，但提供的保障一样不少。

同时老人的医疗开销又比中青年更大。

二是医疗浪费，公立医院主导的报销体系，通过不断升级医疗行为，从患者口袋和医保资金两边得到更多的收入。

中国目前的医疗消费中，30%是过度医疗，很多钱被浪费掉了。

三是夸张的医疗膨胀，现在花同样多的钱，享受不到和过去一样的医疗服务了，这就是医疗通胀。

人民的消费水平跟不上医疗通胀，更加剧了“看病难”的局面。

具体的分析，可以参考文章：医保大困境

医保都已经这么缺钱了，可就还有些不长眼在骗保！

医保每年被骗走的钱，金额巨大。

根据医保局公布的信息：

仅2020年，在全国医保系统深入开展的打击欺诈骗保专项治理和飞行检查中，就处理了违法违规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元。

而根据2020年国家卫健委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》，我国共有医疗卫生机构是1007545个。

违规医药机构是39万家，不难算出，竟然有接近40%的医疗卫生机构存在医保资金使用上的违法行为。

我们还可以看一组数据：

2018年，国家首次开展打击欺诈骗保，这年9月到年末，仅3个月时间，追回医保资金10.08亿元；

2019年，国家打击欺诈骗保共追回资金是115.56亿元；

2020年，处理了违法医疗机构40.1万家，追回医保资金223.1亿元。

吓人的不是数字，而是一群利欲熏心的人。

很难想象，这些钱本来是老百姓看病就医的“保命钱”，现在却进了私人腰袋里。

而这些人火中取栗，必定会玩火自焚的。

为什么这么说？

（2）“乱世用重典”，现在惩罚很严重！

这两年，国家一直在大力打击欺诈骗保。

仅2020年，就处理了违法医疗机构40.1万家，追回医保资金223.1亿。

还建立了比较完善的“举报奖励机制”，最高可以奖励人民币10万。

把一部分监督权放在了老百姓手里，

2021年2月19日，国务院正式公布了《医疗保障基金实用监督管理条例》，5月1日起实施。

其中跟我们关系重大的就是「医保骗保」。

对医保基金的使用，不仅建立了严格的监督制度，而且明确几项“骗保范畴”，挂床住院、过度检查、重复开药、串换药品等等，都属非法行为。

为了保障医保基金，国家也是下了重手，骗取的医保金额不仅全部退回，而且处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

对相关人员的处分是肯定的，还要承担刑事责任。

2月24日，国家医保局官网发布了2021年第一期欺诈骗保案件，总共9例，都是很典型的案例，我汇总了张表格：

案例1：

经查，锦州市锦京医院院长黄某伙同医院内数名职工，以及医院外的相关人员，通过借用职工、普通居民、学生的医保卡，在医院医保系统刷卡办理虚假住院。一共骗取医保基金29万多。

根据《社会保险法》，违法资金全部追回至医保中心基金账户。

而黄某及多人犯诈骗罪，黄某被判处有期徒刑8年8个月，并处罚金人民币50万元，其他人根据情节严重惩处。

案例2：

长沙市公安局联合医保局调查发现，长沙市望城坡春望医院院长刘某、副院长李某等人，在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金共计人民币425万余。

涉案人已向当地医保中心退还违法所得的全部钱财。

由于金额巨大，其行为均构成诈骗罪，刘某判有期徒刑10年，行政罚款10万元；处李某有期徒刑3年，缓刑5年，罚款7万元。

案例3：

经群众举报，发现新疆和硕县康中医院法人杨某存在伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等行为，违规使用医保金10.44万元。

案件移交公安，当地法院判决如下：

杨某犯诈骗罪，全部金额返还至医保基金账户，判处有期徒刑三年，缓刑五年，处罚金人民币10万元。

案例4：

红安县医保局和公安局联合调查，发现七里坪镇中心卫生院员工曾某，在18年伪造病历文书方式，共骗取医保基金26.49余万元。

判处曾某有期徒刑三年六个月，退还违法金额并处罚金人民币10万元。

案例5：

经查，刘家营乡卫生院医保专管员兼药房收费员年某在18年有虚报住院信息，进而骗取医保基金，共4.48万余，已全部追回。

经法院审理，判处年某有期徒刑7个月，缓刑1年，行政罚款10万元。

案例6：

参保人李某通过故意隐瞒第三方责任，在17年-19年间报销医保费用38964.66元，该费用不该由医保基金支付。

李某犯诈骗罪，判有期徒刑1年6个月，缓刑2年，追回违法所得资金至医保中心基金账户，并处罚人民币5千元。

案例7：

参保人毕某儿媳朱某伙同医生蒋某，故意隐瞒第三方责任，并伪造《外伤审批表》等手段使用，报销医疗费用22859.82元。

事实属实，朱某判处有期徒刑6个月，缓刑1年，并处罚金人民币2万元，退还22859.82元至医保中心。

案例8：

参保人杨某故意伪造住院发票准备医保报销，涉嫌骗取医疗费用15.5万元。

杨某犯诈骗罪（未遂），判处有期徒刑3年，缓刑2年，罚款2万元。

案例9：

调查发现，普洱市医保中心的财务统计科科长杨某挪用公款事实，证据确凿，追还公款947836.89元。

杨某构成挪用公款罪，处有期徒刑2年、缓刑2年。

这几个案例中，可以看出国家的处罚很严格。走上这条路，就要做好付出金钱、自由代价的准备。

不知道大家有没有注意到第一个案例：医院这边通过借用居民、学生医保卡，办理虚假住院，骗取医保基金，犯诈骗罪。

在这其中居民、学生就成了骗保的帮凶，而且自己也会被追查。

很多人不见得有多坏心眼，就是无知和一点点贪心，结果就可能是骗保。

现实中，有很多行为是我们自己不知道，但性质却是骗保的。

常见的是医保卡外借和社保代缴。

（1）医保卡外借

很多人不知道，把医保卡乱借给其他人，是违法的！

在很多人的观念里，医保卡是自己交的钱，好心借给别人刷一下，怎么就违法了？

医保卡外借，不管用来看病，还是购买药品，都是违法的。

说个之前审理的案例，

主人公晓晓（化名）是一名家庭主妇，被查出了乳腺癌。因为没有什么稳定工作，也没有交社保。

对一个普通家庭来说，失去医保报销，面临的医疗费无疑是巨大的。

掏空家底后，家里实在没钱了。

但很快，她想到了一个办法，通过借别人的医保卡来给自己报销。而作为出借报酬，晓晓答应给对方交3个月的社保。

事情败露后，晓晓被判处有期徒刑2年6个月，缓刑3年，并处罚金人民币4千元。

根据《医疗保障基金实用监督管理条例》：将本人的“医疗保障凭证”交由他人冒名使用，会暂停医疗费用互联网结算3-12个月。

这段时间医保就不能报销了。

万一被定义为骗保，还将处以2倍-5倍的罚款。

情节严重的，还会追究刑事责任。

去年电影《我和我的家乡》里，有一个故事讲的就是葛优扮演的张北京把自己的医保卡借给老舅，让老舅冒充自己看病。

最后事情曝光，属于“骗保未遂”。

如果俩人的“阴谋”成功了，性质就不一样了，属于骗保。

那有人就问了，医保卡借给爸爸妈妈，算违法吗？

如果放在以前，那肯定不行。

但国家医保局在2020年8月发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》里，个人医保卡可以用于支付配偶、父母、子女的医疗报销。

所以如果医保卡只是借给直系亲属用，这个没事。

此外，还有一种情况也涉及违法，

很多人觉得自己辛辛苦苦交的钱，医保卡不用就浪费了，于是拿医保卡刷日用品（洗发水、桶油、大米等）。

很多药店暗地里支持这么做。

但这种行为其实是透支医保基金“救命钱”，典型的欺诈骗保行为。

国家一直也在大力打击。

如果发现出现药店在卖日用品，不仅不要参与，而且还要积极举报。

（2）社保代缴

医保代缴，属于冒充用人单位缴费，是违法的。

有些人想在家乡买房，但人在异地，选择通过代缴社保获得异地买房资格。

或者离职了，但还没找到合适的公司，担心社保断缴影响生病报销，就去X宝上找代缴机构代缴。

不管哪种都是违法的。

看过上百个这样的案例，我发现这种情况很常见，不知道这么做是要按骗保判刑的。

根据《社保法》规定：

用人单位应为职工办理社保登记和缴纳社保费

也就是说，职工和公司之间必须存在劳动关系，才能通过单位缴纳社保。

而代缴机构并不是我们（员工）的用人单位，代缴处于灰色地带，所谓的“挂靠”社保，是虚构劳动关系，违法的，属于骗保。

如果发现了，还会把它记入你的个人社会征信里，影响到以后的贷款买房、积分落户等。

在一份由广东人社厅和公安厅联合发布的《广东省查处侵害社会保险基金行为办法》里，就指出，虚构劳动关系参加社保的，属于骗保行为。

再说个案例，

来自吉林长春的李女士，原本是某保险公司代理人，但公司并未给代理人身份的李女士缴纳社保。

后来李女士怀孕了，她想获得生育险报销和生育津贴，于是找到了某代缴机构，通过虚构劳动合同，办理了生育保险。

最后案发，法院认为李女士采取虚构事实的手段，已构成诈骗罪，判处李女士有期徒刑6个月，缓刑1年，罚款3000元。

而背后代缴公司的3名主要人员全部被判处有期徒刑2年，并各被罚50万罚金。

我曾经写文章讨论过：社保代缴涉嫌违法，你中招了没？

如果非得出现社保代缴的情况，记住：只能缴，不要用。

医保卡外借和社保代缴，属于日常生活中两种常见违法行为，一不注意，就可能背上了骗保嫌疑，所以大家要擦亮眼睛，不要稀里糊涂沦为骗保的“帮凶”。

要拔除医保骗保毒瘤，只靠国家还不行，更需要每个人的自觉。

要是为了眼前的一点蝇头小利，除了面临大额罚款，而且是很可能进牢子的。

违法的事千万不能干。

以上。

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