这么热的天，什么样的病必须用“附子”呢？

李昌祁 霍立光 肖相如频道

导读：今天学习唐祖宣先生运用温阳三方治疗脱疽的经验。

唐祖宣善用经方治疗脱疽，特别擅长运用温阳方，现介绍如下，以作为大家治疗糖尿病足时的参考。

01

灵活应用真武汤

真武汤有茯苓、芍药、白术、生姜、附子5味药物组成，功能温阳利水，是治疗肾阳衰微，水气内停的方剂。此方所治之脱疽乃肾阳衰微，脾湿肝郁所致。

临床辨证中常见肢端发凉麻木，跛行，疼痛，入夜尤甚，痛时内觉发凉，患肢苍白，黯红或紫红，破溃后伤口流清稀脓液，肉色不鲜，舌质淡白，脉沉细。若加干姜、黄芪、桂枝、潞党参、川牛膝，其效更佳。

病案举隅

某男，38岁，工人。于1996年6月30日入院治疗。

主诉：双下肢凉痛已3年，左足趾溃破已5个月。

入院症见：膝以下冰冷，剧烈疼痛，整夜不能入眠，剧疼时内觉发凉，暖之稍减，踝以下黯红，五趾紫黑，抬高患肢苍白，下垂黯紫，左大小趾溃烂已5个月，左大趾伤口3cm×2cm，小趾伤口3cm×1cm，色黯紫，无脓，足背、胫后、腘动脉搏动均消失，股动脉微弱，小腿肌肉萎缩，左腿肚33.5cm，右34.5cm。

趾甲增厚不长，汗毛脱落，皮肤枯槁。面色青黄，舌淡白多津，腰背冰凉，小便清长带白，脉细无力。体温正常，血压：90/60mmHg。

此属肾阳衰微，脾湿肝郁，治以温肾阳，燥脾湿，疏肝木，方以真武汤加味。

炮附片、茯苓、黄芪、党参各30g、白术、桂枝、白芍、干姜、甘草、川牛膝各15g。

上方加减服用，每日1剂，服药91剂后患者能步行2500m，且无跛行感，温度、颜色基本恢复正常，趾甲汗毛开始生长，足背动脉微能触及，腘动脉恢复良好，但胫后动脉仍无。左腿肚35.8cm，右腿肚36cm，伤口愈合，经追访12年未复发。

按语：仲景对真武汤的运用，既原则，又灵活，为后世的方剂运用树立了典范。临床运用时应不受病种的限制，只要有真武汤的适应证，就以证为主大胆运用，如中医的疔毒和西医的炎性病变，不必拘泥于疔用清热，炎用寒凉的治疗法则。

今从其表现，辨证属肾寒水泛，以真武汤治疗，收到较好的疗效。

唐祖宣认为必须掌握真武汤的功能去针对性地辨病治疗，例如案中所举，运用真武汤强心通脉，服药后由于循环好转，促进炎症的吸收，缺血症状改善，所以真武汤的临床运用也要辨证、辨病有机地结合，才能扩大运用范围。

02

举一反三巧用麻黄附子细辛汤

麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛3味药物组成，发散寒湿，温通经脉，是治疗肾阳不足，寒袭脉络的方剂，此方所治之脱疽乃阳虚寒盛，水不化气，表寒湿阻所致。

临床中常见手足冰冷，疼痛麻木，皮温低，脉沉细，常伴发热恶寒，身困乏力，面白唇淡，舌淡苔白。

病案举隅

某男，29岁。2002年7月6日来诊。

主诉：左手疼痛麻木1年，加重15天。

入院症见：面白唇淡，表情痛苦，左手冰冷，色呈苍白，疼痛麻木，入夜加重，舌淡苔白，右脉沉迟无力。皮温计测试，左手温度比右手相差2.5℃。

此属肾阳不足，寒袭脉络。治宜发散寒湿，温通经脉。

方用：麻黄10g、炮附子15g、细辛6g。

服药后即感左上肢发热，汗出，温度升高，原方共服5剂，温度正常，双手相等，色变红润，疼痛消失，临床治愈。

按语：麻黄附子细辛汤为温阳发表之峻剂，由于仲景论述简要，加之药物峻猛，局限了运用范围，唐祖宣细审仲景冠“少阴病”三字的意义，临床中从方证病机和药物的协同分析予以推敲，扩大了此方的运用范围。

三药均为峻烈之品，有“有汗不得用麻黄”之说，“细辛不过钱”之论，细审仲景之论，“汗出而喘，无大热者”用“麻杏石甘汤”治疗，实乃有汗用麻黄之例，此说不能为据，要以临证病机为主。

考仲景细辛用量，常用二三两之间，计算合现在12~15g之间，唐祖宣在临床中观察，少用有温经散寒之功，多则有下通肾气，内化寒饮之效，入煎剂内从没出现过中毒的表现。

虽大剂用麻黄，仅为微汗出，对于四肢病变，则有通其经，温四肢，直达病所之功。

要想提高疗效，尚需注意药物的煎服法，论中云，“以水一斗先煮麻黄，减三升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”仲景谓之去上沫者，乃谓其所浮之沫发散过烈。

唐祖宣在总结50余年经验时说：“盖麻黄之性，全在初煎之沫上，若去其沫则效用减矣。”

唐祖宣在临床中常嘱患者三药合煎，不去其沫，三煎合于一起，多次频服，其疗效更佳，这些都是难得的经验之谈。

03

妙用附子汤

附子汤由炮附子、芍药、茯苓、白术、人参5味药物组成，温阳益气，健脾祛湿，确为治疗虚寒阳微、脉络凝滞的常用方剂。此方所治之脱疽乃寒凝气滞，经络不通所致。

临床辨证中常见手足发凉，麻木疼痛，色呈苍白，潮红或青紫，恶寒身重，舌淡，苔白多津，脉沉细等症。

唐祖宣常以此方加减治疗周围血管疾病，如血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、雷诺现象、冻疮见手足寒冷和脉沉之症。

在治疗雷诺现象时加水蛭、桃仁、红花等通经活血药物；年老、体弱者酌加当归、黄芪；肢寒甚加细辛、桂枝。

病案举隅

某男，69岁。1995年2月2日入院。

主诉：双下肢疼痛发凉1年半，左大趾溃烂2个月。

入院症见：面色青黑，表情痛苦，剧痛难忍，入夜加重，心悸气喘，下肢冰冷，色呈黯黑，双足背、胫后、腘动脉搏动均消失，股动脉搏动减弱，左足大趾伤口腐烂，流清稀脓液。舌淡苔白多津，脉沉迟无力，脉率60次/分。

证属脱疽，为寒凝气滞，经络不通所致，治宜温阳益气，活瘀通络。

方用：炮附子、潞党参、茯苓、黄芪各30g，白芍、桂枝各15g，白术18g，细辛10g。

服药3剂，疼痛减轻，夜能入睡3~5小时。上方加当归30g，服20剂后，伤口缩小，双脚黑色渐退。继服32剂，伤口愈合，剧痛消失，腘动脉已能触及。

按语：方中附子为温阳峻品，用以为君，审仲景姜附方中，附子多用1枚，唯本方用至2枚，临床体会，实能破阴回阳，除湿镇痛；心火不足，肾水克伐，附子可建温阳散水之功；土不制水，水气泛滥，附子则可蒸汽化水，温中补土。

唐祖宣于临床中附子常大剂运用，常用15~30g，重则60g，每收卓效。附子虽为辛热有毒之品，以炮附子其毒已去矣。

掌握药物的煎服法，是提高疗效的关键，本方附子用量较大，需先煎半小时，再纳诸药，三煎兑于一起，浓煎频服，则无中毒之忧。

西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症和糖尿病足等，均可灵活参照上述三方治疗。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中西医结合治疗糖尿病并发症》，李昌祁、霍立光、张永昌编著，人民卫生出版社出版，2010.6。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

封面图来源于摄图网。