分化型甲状腺癌患者因淋巴结异常或复发需进行二次手术切除是很常见的，但是二次手术后用放射性碘进行进一步治疗是否有必要，患者是否受益呢?

对于回答这个问题，先来看看一篇研究。

Hung ML, Wu JX, Li N, Livhits MJ, Yeh MW. Association of Radioactive Iodine Administration After Reoperation With Outcomes Among Patients With Recurrent or Persistent Papillary Thyroid Cancer. JAMA Surg. 2018;153(12):1098–1104. doi:10.1001/jamasurg.2018.2659。

由加州大学洛杉矶分校内分泌外科进行的一项回顾性队列研究《Association of Radioactive Iodine Administration After Reoperation With Outcomes Among Patients With Recurrent or Persistent Papillary Thyroid Cancer》，该研究发表在JAMA Surg杂志上。研究表明：发现复发或持续性甲状腺乳头状癌再手术后接受放射性碘治疗的患者与单独再手术的患者有相似或更差的预后。放射性碘对复发术后的甲状腺癌没有显著的益处。

看到这结论，你是不是有很多问号？？？

对于复发而再次手术的甲癌，可以考虑为高危组，而高危组正是做碘131的指征之一，而这里却说没有效果甚至预后更差！

下面通过对该篇研究进行详细的解读来了解为什么如此。

研究的方法及设计

该研究者通过回顾性的分析了102例甲癌患者的电子病历(平均年龄44岁;在10年间接受首次甲状腺全切除术后因局部复发再次手术）。其中66%为女性患者。

再手术包括：颈正中清扫术(22.5%)、改良根治性颈部清扫术(36.3%)、正中及改良根治性颈部清扫术(41.2%)。

50例再次手术后行放射性碘治疗，52例再手术后不行放射性碘治疗。

除肿瘤(T分期）外，再手术组与未再手术组在初次手术时的临床病理特征相似(T3、T4期, 56%比37%)。

再手术时，两组患者的临床特征，包括淋巴结总数、恶性淋巴结数目和再手术的范围均相似。

研究人员比较了三个时间段内再手术患者的甲状腺球蛋白(Tg)抑制水平:再手术前(Tg0)，再手术后6个月内(Tg1)，放射性碘治疗术后或未接受放射性碘治疗患者的甲状腺球蛋白抑制水平(Tg2)。

再次手术后的生化反应和结构复发是该研究的结果。

研究的结果

• 全组患者Tg中位值由再手术前的2.8 ng/mL(四分位范围[IQR]，0.6-6.4)下降到再手术后的0.2 ng/mL (IQR, 0-1.1)。
• 再手术前(2.4 ng/mL vs. 3.3 ng/mL)和再手术后(0.2ng/mL vs. 0.6 ng/mL)的中位Tg水平与未行放射性碘治疗的患者相似。
• 在未接受放射性碘治疗的患者中，有24例反应良好，10例生化不完全反应，11例不确定反应，1例没有测量Tg1。

• 33例接受放射性碘治疗的患者在再次手术前测量了Tg。其中4个有极好的反应，然而10个有生化不完全反应，9个有不确定反应。
• 再次手术组放射性碘治疗极好反应率较低(P =0.007)。
• 放射性碘治疗后的中位Tg水平与未接受放射性碘治疗的患者的中位Tg水平相似(0.2 ng/mL vs. 0.5 ng/mL)。
• 再手术后无放射性碘治疗组有10例(19%)发生了病理复发，而放射性碘治疗组有18例(36%)发生了病理复发。
• 考虑再手术前的临床病理特征和Tg的多变量分析显示，再手术后接受放射性碘治疗与第二次结构性复发没有关系。
• 亚群分析局限于对再手术反应不完全的患者和有T3或T4期肿瘤的患者也显示放射性碘治疗与二次复发的风险没有关联。

对研究结果的讨论分析

虽然甲状腺乳头状癌患者的长期预后良好，但高达30%的患者在治疗后出现局部疾病持续或复发。放射性碘治疗可减少中高危复发患者的局部复发。目前的指南建议高风险患者在甲状腺切除术后进行放射性碘治疗。然而，对于持续或复发的甲状腺乳头状癌再手术后放射性碘治疗的疗效研究仍然有限。

该作者认为：分化型甲状腺癌患者因淋巴结异常需进行二次手术切除是很常见的，但是二次手术后用放射性碘进行进一步治疗是否有必要，是否受益呢?

通过该研究的结果可以看出：复发或持续性甲状腺乳头状癌再手术后接受放射性碘治疗没有显著的益处。

分化型甲状腺癌治疗中常见的临床困境，就是对因局部复发疾病而再次手术的患者，放射性碘治疗对患者是否受益。

研究人员比较了在三级中心接受手术再切除或不接受RAI的两组患者。不出所料，在放射性碘治疗的队列中，高风险疾病患者的比例过高。这项回顾性分析使用了统计方法来控制潜在的混杂因素。他们没有发现由生化指标(TG)或结构(肉眼活检证实)定义的复发疾病通过放射性碘治疗有益的证据。

这些观察结果是很有意义的，特别是考虑到在辅助治疗中越来越有选择性地使用放射性碘作为一种治疗方式，ATA指南在过去十年的变化也反映了这一点。尽管甲癌存在血行转移，但该疾病与以年计的病程一致；因此，考虑到放射性碘短期和长期的副作用，应该严格把握治疗适应症，选择合适的病人。

所以，并不是所有甲癌患者都适合做碘131，尤其是甲癌复发后进行二次手术的患者。重要的是，甲状腺全切术后处于甲减状态，需要终生服用优甲乐进行替代抑制治疗。