9月29日，世界心脏日来临。国家心血管中心2019年的统计数据显示，中国每年心源性猝死者高达55万，另据数据推算，中国心血管病现患人数达到3.30亿。《中国心血管病健康和疾病报告2019》中强调，目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.91%，城市为43.56%。

然而，对于长期服用左甲状腺素（优甲乐）治疗的甲减患者，尤其是长期进行TSH抑制治疗的甲癌术后患者，发生心血管疾病的风险明显比正常人高。

长期服用左旋甲状腺素（优甲乐）会增加患心脑血管疾病的风险。

2017年癌症研讨会上的一项研究显示，长期服用左旋甲状腺素会导致心血管风险。

在接受甲状腺切除术的甲状腺癌患者中，发生冠心病和缺血性中风（脑梗死）的风险更高，而左旋甲状腺素的剂量似乎是导致这种风险的主要因素。这在当前关于甲状腺癌过度诊断的争论中尤其值得关注。

在大多数工业化国家，甲状腺癌的发病率在最近几十年显著增加。特别是在韩国，研究观察到仅过去10年就增长了10倍。这种发病率的急剧上升引起了人们对过度诊断和因过度治疗的担忧。

韩国首尔国立大学癌症医院癌症存活研究所的助理教授Shin分析了左甲状腺素对心血管疾病的影响，该项研究表在《Journal of Clinical Oncology》杂志上。Shin认为，平衡促甲状腺激素(TSH)抑制在甲癌患者中的利弊是一个非常重要的问题。

目前，甲状腺癌患者在接受甲状腺全切除术(含或不含放射性碘消融)后，仍常规使用TSH抑制药物，以减少其疾病的复发，而放射性碘消融通常会导致终生治疗。对于甲癌患者的TSH抑制治疗需要将TSH控制在正常值的低限以下，也就是说患者是长期处于亚临床甲亢的状态，服用的优甲乐是属于超生理剂量。

众所周知，甲亢是房颤和缺血性中风的一个的重要危险因素，有报道称，甲亢会导致潜在冠心病患者心绞痛或心肌梗死。因此，在Shin的研究中，他们假设长期服用超生理功能的左旋甲状腺素引起的临床或亚临床甲亢可能与心血管风险升高有关。

该回顾性队列研究使用了来自韩国国家健康保险数据库的数据。Shin和他的同事从这个数据库中选取了10年间接受甲状腺切除术治疗甲状腺癌的患者。根据基线年龄、性别、居住地、保险费水平、残疾、高血压水平和糖尿病状态，选择了182,419名患者，并以1:1的比率将其与非癌症对照组进行配对。这项研究在平均随访4.3年的时间里观察了冠心病和缺血性中风的发病率。

研究发现，甲状腺癌患者患冠心病的风险较高(HR, 1.15;95% CI, 1.19-1.22，中风(HR, 1.15;95%CI,1.09-1.22)。在接受甲状腺全切除术和服用高剂量左旋甲状腺素的患者中，这种风险尤其明显。

根据之前的一项单中心研究，报告了606名患者分化型甲状腺癌患者心血管死亡率的增加，特别是那些TSH水平长期较低的患者。本研究评估了分化型甲状腺癌患者的心血管死亡风险，评估了全因死亡率，探讨了TSH水平与这些结局参数之间的关系。研究表明，总体心血管死亡率增加，包括心肌梗死、脑卒中、腹主动脉瘤和肺栓塞的死亡是综合性的结果。

在这项研究中，分化型甲状腺癌患者的心血管和全因死亡风险增高，危险比(HRs)分别为3.35 (95% CI, 1.66-6.74)和4.40 (95% CI, 3.15-6.14)。在分化的甲状腺癌组中，TSH水平是心血管死亡率的预测指标;TSH几何平均水平每降低10倍，调整后的HR为3.08 (95% CI, 1.32-7.21)，也就是说风险率增加3.08倍。

甲状腺癌患者在接受超生理剂量的左旋甲状腺素治疗时也更容易发生房颤。房颤引起的缺血性脑卒中发病率似乎只占缺血性脑卒中发病率的一小部分。其他研究表明，收缩期高血压、动脉硬化、低密度脂蛋白氧化增强、高凝和心脏功能的改变都可能是由甲亢引起的。

在甲状腺癌患者中，服用低剂量或高剂量左旋甲状腺素的患者患冠心病和缺血性中风的风险均增加，提示风险呈“J型”。

心脑血管疾病风险增加可能与甲减也有关，而甲减也与血脂异常、低密度脂蛋白氧化增强、动脉粥样硬化和舒张期高血压增高有关。

作者认为，研究结果呼吁在选择甲状腺切除术和TSH抑制疗法时要更加谨慎。

那么，对于长期服用左甲状腺素的甲癌患者，该如何避免心脑血管疾病的发生？

1、甲癌患者在进行TSH抑制期间，主管医生应该对患者的心脏情况进行基础评估。

2、定期检测心电图，有异常及时处理；必要时行心脏彩超检测。

3、药物干预。对于有明显的心脏舒张功能障碍的，需要使用肾上腺素受体阻滞剂(β-受体阻滞剂)治疗，一般3-4个月后，外源性亚临床甲亢带来的心脏舒张功能和运动耐力受损可以得到明显改善，并能控制心血管事件(尤其是心房颤动)的相关死亡率。因此，如无β受体阻滞剂禁忌证，甲癌患者TSH抑制治疗期间，

• TSH<0.1 mU/L情况下，患者年龄≥65岁，或<65岁但有心脏病、有心血管疾病危险因素和甲亢症状者，宜给予β受体阻滞剂治疗；
• TSH在0．1～0.5 mU/L，在上述相同情况下也宜考虑β受体阻滞剂治疗，以预防心血管系统不良反应。

房颤心电图

4、TSH抑制前或治疗期间发生心房颤动者，应给予规范化治疗。有心脏基础疾病或心血管事件高危因素者，应针对性地给予地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂或其他心血管药物，并适当放宽TSH抑制治疗的目标。

5、因此，需要结合患者风险情况，个体化调整甲癌患者TSH水平（如下图）。

6、对于清甲成功，复发危险度分层较低的患者，在给予TSH抑制治疗时，考虑到亚临床甲亢状态对患者心血管系统和骨骼系统等的影响，抑制治疗的时限不宜超过5～10年。5～10年后逐步减低TSH抑制治疗的程度，如无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗。

如果没有心血管基础疾病，则该如何进行预防心血管疾病的发生？

1、吃有益心脏健康的饮食

某些食物可以保护心脏，而另一些则会导致动脉粥样斑块的形成。多吃一些保护性的食物，如水果、蔬菜、全谷物、瘦肉蛋白、鱼、坚果和橄榄油。少吃或避免甜食、油炸食品、红肉和加工肉类以及全脂乳制品。

低盐低钠饮食。每天不要吃超过一茶匙的盐，过多的钠会使血压升高。

2. 坚持锻炼身体

有氧运动可以增强心肌的活力。它还能增加脂肪燃烧，降低血压，增加保护性的高密度脂蛋白水平。通过运动减肥也可以降低你的低密度脂蛋白水平。

试着每周进行150分钟的中等强度有氧运动。或者，每周做75分钟的高强度有氧运动。

3.减肥，避免肥胖

肥胖会给心脏和血管带来额外的压力。只要减去5%到10%的体重，就能帮助降低血压和低密度脂蛋白水平。减肥还可以降低患冠心病的风险。

4. 戒烟

每吸一口烟就会释放数千种化学物质，使动脉狭窄，心脏受损。如果吸烟，可以通过戒烟来降低患心脏病的风险。

5. 控制血压

血压是心脏跳动时血液对动脉壁的作用力。血压越高，对血管施加的压力就越大。随着时间的推移，高血压会损害动脉，使其更有可能发展成动脉粥样硬化。

6. 少饮酒

有人认为“喝红酒有软化血管，有利于心血管”，实际上这是谬论。即使少量饮酒对身体仍有坏处，但过量饮酒可能对心脏有害。过量饮酒会导致高血压、肥胖，甚至心力衰竭。

7. 控制血糖

冠心病是糖尿病患者死亡的主要原因。这两种疾病有许多相同的风险因素，包括高血压、高脂血症和肥胖。

血糖过高就像水管里面的水有杂质，久而久之，管壁会有水垢形成，血管就会有粥样斑块形成，最终发展为冠心病。糖尿病患者死于心脏病的可能性是正常人的两倍。

为了降低冠心病的风险，通过改变生活方式和药物来控制高血压、肥胖和高胆固醇血症。

总之，对于长期服用优甲乐治疗的甲癌患者，尤其是TSH控制在正常下限以下，需要定期检测心血管疾病的发生，如有异常及时处理。

参考资料：

1. J Clin Oncol. 2017;35(suppl 5S; abstr 105).
2. J Clin Oncol. 2013;31(32):4046-4053. doi: 10.1200/JCO.2013.49.1043.
3. https://www.healthline.com/health/high-cholesterol/preventing-CAD#lifestyle-adjustments.
4. https://www.toutiao.com/a6877575168361939463

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