随着现代社会节奏的加快，环境的变化，竞争压力增加以及人们生活、饮食方式改变等，心血管疾病的患病率在逐年上升。同时，激烈的竞争和快速的生活方式引起焦虑抑郁患者增多，抑郁症与心血管病(CVD) 共患已被关注多年，抑郁症作为一种与心理行为相互影响的社会适应不良性疾病，影响着心血管疾病的发生与发展，而心血管疾病也可以引起和加重抑郁症。

由于抑郁症病人长时间情绪低落，体力活动及运动往往减少，希望通过吸烟、酗酒等来缓解不良情绪，这些因素都是高血压、冠心病、糖尿病、肥胖的重要危险因素。

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抑郁症可导致躯体各种功能的障碍，同时严重地影响着患者对疾病的治疗态度，使服药的依从性大大降低，降低生命质量。抑郁症已被证实与心血管病的发病风险、病死率息息相关。然而目前尚且不知，在不同国家或地区内，存在抑郁症状的成年人发生心血管疾病和死亡的风险增加是否有所不同？

2020年6月10日，来自西蒙·弗雷泽大学健康科学教授斯科特·利尔（Scott Lear）在JAMA Psychiatry杂志上发表了一篇题为“Association of Symptoms of Depression With Cardiovascular Disease and Mortality in Low-, Middle-, and High-Income Countries（低，中，高收入国家的抑郁症状与心血管疾病发病风险及死亡率的关系）”的文章，该文章明确定了在经济发展水平不同的国家和城乡地区，抑郁症状与心血管疾病和全因死亡率之间的关系（1）。

图2: JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.1351

研究对象及方法

该研究是一项前瞻性城市农村流行病学（PURE）研究，研究从2005年1月开始至2019年6月结束（中位随访时间为9.3年），纳入了来自五大洲21个经济发展情况不同国家的370个城市社区和314个农村社区，其中包括5个低收入国家（孟加拉国，印度，巴基斯坦，津巴布韦和坦桑尼亚）、5个中低收入国家（中国，菲律宾，哥伦比亚，伊朗和巴勒斯坦领土）、7个中上层国家（阿根廷，巴西，智利，马来西亚，波兰，南非和土耳其）以及和4个高收入国家（加拿大，瑞典，阿拉伯联合酋长国和沙特阿拉伯）。参加最终测试的受试者共145862名，年龄在35至70岁之间。结果分析于2018年2月开始，至2019年9月结束。

表1：研究对象基线特征

研究结果

1、抑郁症合并心血管病患者全因死亡率、心血管事件（CVD）发生以及合并结果的发生率均高于非抑郁症患者

研究人员在调整了人口统计学、教育程度、他汀类药物的使用和残疾后，发现存在4种或更多抑郁症状的患者所有主要结局HR均升高了17%~20％。同时这些风险并未因传统风险因素和社会隔离的进一步调整而显着减弱，并且其他合并事件的死亡率（HR：1.17；95％CI：1.11-1.25；P  <.001）、主要CVD事件（HR：1.14; 95％CI：1.05-1.24; P  = .001）以及合并事件（HR：1.18; 95％CI：1.11-1.24; P  <.001）仍然保持显著相关。在次要分析中，抑郁症状还与突发性心肌梗死（HR：1.23；95％CI：1.10-1.37）和非心血管死亡（HR：1.21；95％CI：1.13-1.31）相关。与事件性心力衰竭（HR：1.09; 95％CI：0.86-1.31）、中风（HR：1.05; 95％CI：0.91-1.21）、心血管死亡（HR：1.07; 95％CI：0.94-1.22）和癌症（HR：1.04；95％CI：0.94-1.14）在方向上相似，但无统计学意义。有7种以上抑郁症状的患者中相关性最高，在只有1种症状的患者中相关性最低（图3）。

图3: 抑郁症与主要结果之间的关联

2、城市地区的相对风险是农村地区的两倍以上，同时男性抑郁患者与所有主要结局之间的关联性也比女性强两倍

在中东、北美和欧洲、南美洲,以及高/中上等收入国家的城市地区中，针对吸烟、饮酒、高血压、糖尿病和社会隔离的调整导致抑郁症与抑郁症之间的关联强度下降25％~30％。尽管不同国家经济发展存在差异，但在所有地理区域，抑郁症的HR均相似。然而，值得注意的是，城市地区与农村相比，抑郁症与心血管病相关风险增加了两倍（城市地区 HR：1.23；95％CI：1.13-1.34 vs农村 HR：1.10; 95％CI：1.02-1.19; P = 0.001）。在大多数国家中，男性抑郁患者与所有主要结局之间的关联性也比女性强两倍（HR：1.27；95％CI：1.17-1.38 vs HR：1.14；95％CI，1.06-1.23；P <.001）（图4）。

图4: 存在4种以上抑郁症状与CVD的关联

在这项大规模的基于人群的队列研究中，有抑郁症状的成年人在不同的经济环境下，尤其是在城市地区，心血管疾病的发病风险和死亡率增加。

这项研究的结果为世界卫生组织（WHO）将精神疾病的治疗和预防纳入初级保健的现行政策提供了可信性。研究也表明，人们需要对与抑郁症相关的身体健康风险有更多的认识。因此研究人员认为，应将提高人们对这些身体健康风险的认知和理解作为减轻全球非传染性疾病负担全面战略中的一部分。

那么在合并抑郁症的心血管病患者中，临床医生应当如何用药呢？

合并抑郁的心血管病患者的治疗方案

有中国学者结合临床经验,从心身一体的诊疗理念,提出了以下治疗注意事项（2）：

首先，对于伴有抑郁的心血管疾病患者, 使用抗抑郁药物时一定要用足量, 不能因为担心不良反应或者代谢延长而减少抗抑郁药物的用量。

三环类抗抑郁药 (TCAs) 可导致体位性低血压、心脏传导阻滞, 过量时还可导致室性心律失常。另外, TCAs对心脏传导具有类似奎尼丁的作用, 可以归为1A类抗心律失常剂。这类药物不但不能降低心肌梗死后患者的病死率, 反而会因导致室性早搏而增加患者的病死率。所以, TCAs不能作为治疗心血管患者抑郁症状的一线药物。

SSRIs类抗抑郁药很少甚至不会影响健康个体的心脏功能。SSRIs对心脏最常见的影响就是可以降低心率, 幅度在每分钟降低一到两次搏动, 这在临床上并没有什么意义。SSRIs类抗抑郁剂与β阻滞剂合用时, 两药降低心率的作用可能叠加在一起, 从而增加导致不良反应的风险。另外, 部分SSRIs类药物 (比如氟西汀、帕罗西汀、氟甲沙明) 可以降低细胞色素P450的代谢活性, 从而升高了β阻滞剂的血药浓度。所有两药合用时, β阻滞剂的血药浓度和效应均会加强。SADHART研究项目证实舍曲林对患者的心率、心律、血压、射血分数和传导功能均没有影响, 也极少发现舍曲林会造成不良事件发生。

抗焦虑的苯二氮卓类药物对心脏没有影响。该类药物可以缓解焦虑从而降低交感神经系统的活性, 发挥降低心率、减少心脏做功、降低心脏缺血程度的作用。丁螺环酮对心脏同样没有影响。

然而，非精神科医生在使用抗抑郁、抗焦虑药物时常见的错误有：

(1) SSRIs类药物一般是早餐后或和早餐一起服用。如果患者服药后表现出持续的嗜睡、倦怠时, 就应改到晚上睡前服药。非精神科医生常见的错误是一开始就让患者晚上睡前服药, 或者患者早晨服药后出现倦怠嗜睡时, 不能及时改到晚上睡前服。

(2) 抗抑郁药起效比较慢, 一般是1周~2周起效, 4周~8周才能完全显效, 症状缓解后仍然需要坚持服药6个月以上。非精神科医生在用药时, 常忘记叮嘱患者坚持服药。正确的做法是反复叮嘱患者:一开始就要坚持服药, 不要因为一两个星期没反应就放弃治疗;症状缓解后仍需要继续坚持服用, 不要症状好了就停, 要规律服用并且用够疗程。

(3) 治疗开始之初一定要设定一个明确的治疗目标, 并定量地时时评估目标实现的程度。不能只因患者自己报告说没效就认为药物治疗没效。

(4) 非精神科医生在面对入睡困难、易醒、醒后难以入睡等症状时常选用苯二氮卓类药物, 其实SSRIs等抗抑郁剂在治疗这些症状时更加有效, 也更安全。

(5) 没有监测药物不良反应并给予及时的处理, 比如体重增加、性欲减退等症状。

(6) 抗抑郁药虽然不会依赖成瘾, 但是用药要个体化, 开始服药时要逐渐加量, 停药时也需要逐渐减量直至停药。非精神科医生常一下就把剂量用上去了, 一下又停药或换药了, 这都容易导致出现不良反应。

(7) 停药后仍需要观察几个月的时间, 如果症状再次出现仍需继服前药。

参考文献

1、Rajan, S. et al. Association of Symptoms of Depression With Cardiovascular Disease and Mortality in Low-, Middle-, and High-Income Countries. JAMA Psychiatry, doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.1351 (2020).

2、邓云龙, 刘艳 & 马鑫. 抑郁和焦虑与心血管疾病. 医学与哲学(B) 35, 8-11 (2014).