听说，这就是保险公司拒赔的大秘密

B sir，专业保险挑款师，手把手教你怎么买保险

大家好，我是保镖B sir的助理莱斯利。

最近听到朋友张女士的奇妙理赔经历：

2014年，张女士在公司体检中发现自己存在乳腺纤维瘤，吓得赶紧去A保险公司，为自己投保了一份重疾险，附加医疗险。但慌乱中，她并没有提及（告知）关于乳腺纤维瘤的病况。

2016年上旬，张女士的儿子晓晓出生。晓晓一出生就患有苯丙酮尿症（一种氨基酸代谢病，婴儿容易多动、兴奋）。出于担心，张女士很快为晓晓也投保了同款重疾险，附加同款医疗险，但是投保中她没有告知保险顾问关于晓晓的病情。

2016年下旬，张女士去医院做了乳腺纤维瘤切除术。同年，晓晓因为肺炎入院。

出院后，张女士向A保险公司申请报销住院费。没想到的是，自己的保险给她赔付了，儿子的保险则被解除合同，并遭到拒赔，原因是查出投保前未告知苯丙酮尿症。

这让张女士感到不解了：凭什么同样是没告知病史，同样的产品和公司，自己能获得赔付，儿子却被拒赔了呢？

莱斯利想说，这全是时间问题。因为张女士的保单生效了两年以上，而她儿子的保单却没有。

没错，保单有没有生效两年，这就是“任何保险公司都无法拒赔你的理由“——传说中的“两年不可抗辩条款”。

今天，莱斯利就为大家细细分析“两年不可抗辩条款”的应用。

“两年不可抗辩条款”是什么？

“两年不可抗辩条款”对应的是《保险法》十六条中的这条规定：

“ 自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

从字面上理解，这条款意思是，保单生效达两年，保险公司就不能对签定的内容进行反抗、辩解，就是无论投保人有什么过错，保险公司一定得按合同赔付。这就是为什么，即使张女士投保前没有告知乳腺纤维瘤的病况，也依然能获得赔付。

这时，你一定会问：如果有这样一个必赔条款，为什么还有那么多人被拒赔呢？

因为保险公司毕竟不是“冤大头”，在保险合同刚生效的头两年里，《保险法》赋予保险公司“解除权”，即是解除合同的权利。

“ 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”

解除权的行使要满足两个条件：

这里就是A保险公司解除张女士儿子保险合同的依据。因为保险公司在两年内发现张女士未如实告知儿子的苯丙酮尿症病况，并且在知道事由30日内解除合同。

一般来说，只有发生以下两种情况，保险公司才能行使解除权，这两种情况也是身边最常见的被拒赔故事：

情况一：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

假设案例：

2015年，王女士在A保险公司、B保险公司和C保险公司分别购买了万元住院险、百万医疗险和重疾险。

2016年，王女士突发心梗，入院进行了开通血管和植入支架的手术，并向三家保险提出理赔。

三家保险公司经过核查王女士病史，发现王女士在2013年就曾因心绞痛入院治疗2周，但是在投保时《健康告知》中，她在回答“被保险人最近1年中，是否有因疾病或手术连续住院（除外怀孕住院）超过5天？或单次病假连续超过15天？或连续服用药物超过30天？”问题时，没有告知住院的事实。

因此，三家保险公司均拒绝了王女士的理赔申请。

莱斯利分析：
首先，王女士发病时，保单仅生效1年，没有触发两年不可抗辩条款，保险公司仍可解除合同。
其次，王女士在三间保险公司的投保中，均未告知“2013年因心绞痛入院治疗2周”的事实，可证明她故意不如实告知。
最后，心绞痛是心梗发病的征兆，属于重要事实。
根据以上理由，三家保险公司都可以解除与王女士的保险合同，不赔偿保险金，并且不用退还已交的保险费。

情况二：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还王女士已交的保险费。

假设案例：

2012年，周先生在A保险公司投保了一份重疾险。

2013年，周先生在酒席后，突发言语含糊不清、流涎等症状，送院后诊断为脑出血、高血压3型。

A保险公司经过核查周先生病史发现，周先生在2010年曾因高血压、肾病四期、冠心病、肝炎住院治疗，但是在《健康告知》中周先生没有告知以上病史。

因此，A保险拒绝了周先生的理赔申请。

莱斯利分析：

首先，保单生效不足两年，没有触发两年不可抗辩条款，保险公司仍可解除合同。

另外，高血压与脑出血的关联性高，周先生没有如实告知自己有高血压的事实，属于重大过失。

因此，A保险有权解除与王女士的保险合同，不赔偿保险金，但需退还周先生已交的保险费。

总结一下，也就是说，如果保险合同生效不到两年，投保人因为故意，或者隐瞒的事实与理赔事故联系紧密——这两个原因没有如实进行健康告知，那么，对不起，保险公司仍然可以不赔。

讲到这里，想必大家仍然心有余悸，“两年不可抗辩条款”是否真的是“必赔金牌”呢？在实际纠纷中，有多少保险客户凭借它打赢了保险公司呢？

这里只能用数据说话了！

莱斯利通过查阅中国裁判文书网，整理了20个因“未如实告知”造成纠纷的诉讼案例，看看“两年不可抗辩条款”的实用性。

看完表格，相信大家放心了许多。总体而言，如果产生“未如实告知”造成的纠纷，投保人胜诉的机会更大！

即使是保单生效不足两年的案例，如果保险公司没有在发现未告知事实的30日内及时行使解除权，那么投保人胜诉的机会仍然更高！

但莱斯利还是要说，抽样样本具有局限性，仅供大家参考。

通过案例统计，莱斯利总结出以下三个重点：

一、未如实告知的事实与需要理赔的疾病关联性越低，能赔付的概率就越高。

比如，李先生在投保前存在甲状腺结节，但是投保时没有告知保险公司。保单生效后，李先生确诊冠心病，申请理赔。保险公司在核查病史中发现李先生未如实告知甲状腺结节，以此为由拒绝赔付。如果案件诉诸法院，李先生胜诉的概率极高，因为甲状腺结节与冠心病并关联性极低。

二、保险公司在证明投保人“故意”和“因重大过失”这两个要素时，存在困难。

大家不难发现，表格中许多保险公司败诉的原因，是因为“无法证明未如实告知”，或“未如实告知举证证据不足”。这指的是，即使保险公司查到投保人隐瞒的病史，但保险公司没有证据证明投保人是故意隐瞒的、或遗漏重要病史，那么保险公司依然只能吃”闷亏“。

那么，哪些行为会定义为“故意”与“重大过失”？比如，同时投保多份同类产品；在投保前几天确诊疾病、购买特定药品；投保前告知别人要隐瞒的病史；隐瞒的身体异常情况与理赔的疾病关联紧密，比如乳腺结节与乳癌，高血压与脑梗死，心绞痛与冠心病等。

三、只要保险合同生效达两年，并且不存在明显故意隐瞒的情况，两年不可抗辩条款大概率会奏效，保险大概率能赔付。

上述统计表格最后的四个案例，有的是投保人因精神疾病导致自杀；有的是投保人因为未如实告知非关联性病史，比如脑梗死与心源性猝死无关联性；还有的即使投保人未如实告知的病史正是需要理赔的疾病，比如投保前已经确诊过系统性红斑狼疮，投保后治疗该病。以上这三种情况，都以保险公司赔付收场。

写在最后

读到这里，相信大家对保险产品更加有信心了。

一句话，出了理赔纠纷，只要不怕麻烦，只要站在“理”字上，诉诸法律后，大概率都能拿到赔付。

不过，虽然上面的数据显示两年不可抗辩条款确实很有用，大家再也不用担心交了十几年保费，结果保险还赔不了的问题。但是，投保前认真填写《健康告知》（买了保险，赔不了，全赖它 》），以规避理赔的纠纷，更加重要！

如果一定要给保险公司一个必赔的理由，对自己身体状况了解，对保险产品功能了解，与保险公司诚实以对，比两年不可抗辩条款更有用。