强化训练是小儿脑性瘫痪康复的重要原则

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临床已明确，功能训练是康复治疗的核心，小儿脑性瘫痪早期开始功能训练才能取得更好疗效。分析早期开始并坚持功能训练仍留有较重残疾的孩子，主要原因是未实施强化训练/强化练习(strengthening practice)或集中训练（massed practice）的原则。

1 临床初步观察

于我处训练的脑性瘫痪儿全部实施强化训练的方案。2001年报告应用蕾波法进行强化训练的115例脑性瘫痪，其中6个月前开始的21例，2岁时19例基本正常；1例独走时足跟轻度不着地，加强按摩后消失；1例重度痉挛型四肢瘫可独走几步，领一手可走较远，但有尖足、剪刀步，通过按摩、矫形器及继续强化训练，3岁时可步态基本正常的独走。复习21例3岁仍不能独走的来诊脑性瘫痪，7个月后开始训练的14例；6个月前开始的7例均是全天候治疗，其中5例主要项目为静脉应用药物、头部外敷药物、高压氧、穴位注射、针灸按摩等，每天功能训练不到1-2小时，另2例训练量达到强化的要求，但1岁后仍以爬行为主，缺乏立位持重及行走训练。以上初步资料支持早期开始并按发育规律进行的强化训练是取得较好疗效的基础。

2 相关研究

2.1 近年对脑可塑性的研究认识到，某些脑细胞损伤后，其他脑细胞能够通过神经环路的再生重组及加强突触间的联系来代偿受损脑细胞的功能，这一代偿要通过反复实践才能完成。对照研究脑卒中等患者应用强制性诱导运动治疗(constraint-induced movement therapy)，强化地使用患肢，不仅观察到肢体运动功能显著改善，应用神经成像和经颅电磁刺激研究显示，皮层功能依赖区出现重组，患肢的皮层运动支配区扩大。这一结果不仅显示强化的重要，也证实通过外周可以改变中枢。临床研究还证实强化训练的量非常重要，如对卒中患侧上肢训练每天3小时，2周后已可观察到上肢功能有明显改善，但提高幅度不如每天训练6小时。

2.2 反射运动控制学说（reflex model of motor control）强调正确感知觉刺激在诱发正常反射、阻抑异常反射中的重要作用。运动康复中的运动学习（motor learning）理论也强调正确感知觉刺激对运动学习的重要,并提出要强化内源性反馈（intrinsic feedback），要集中训练（massed practice），从量的要求上提出强化指标之一是每天训练时间要多于休息时间。

2.3 利用正电子发射断层摄影术（PET）和磁共振脑功能成像（fMRI）技术证实临床针刺右侧足三里穴可引起视丘下部,同侧室旁核和双侧颞叶的葡萄糖代谢和脑血流增加。此结果证明针刺足三里穴可引起植物神经中枢和颞叶功能变化、证明外周刺激可影响中枢。

2.4 临床证实脑性瘫痪治疗中对痉挛肌群的牵拉每天必须达到一定时间和强度才能阻抑肌肉、肌腱挛缩，如一项研究显示踝足矫形器每天应用6小时可阻抑跟腱挛缩，而2小时挛缩仍可发生。

2.5 临床观察到对脑性瘫痪儿进行规定运动量的强化训练可以增加肌力，改善运动，减少残疾。机理之一就是正确运动只有达到一定量才能阻抑外周异常、才能在中枢以正确模式代替错误模式。

2.6 脑性瘫痪治疗中的日本上田法是用牵拉肢体和躯干的方法控制痉挛，有明确疗效。上田赞同一学者提出“中枢是末梢奴隶”的观点，他从理论到实践都强调通过外周改变中枢。

2.7 虽然Doman G等提出不论年龄如何，对不会爬的脑损伤、脑性瘫痪均要先学会爬再进行其他训练欠妥，但他们全天候的强化训练原则使不少孩子受益。

2.8 基础研究和临床实践证实，无论中枢还是外周都遵循“用进废退”的原则。

2.9 大量实践已证实，以提高体能和技巧为主的运动员、杂技及舞蹈演员要想取得好成绩，必须尽早开始、全天候训练才行，和脑性瘫痪一样别无捷径。

2.10 脑性瘫痪是胚胎时期脑损伤或脑发育缺陷和生后1个月内多种因素所致脑损伤而发生的肢体瘫痪，如果能通过药物、干细胞移植或其他方法用直接改变脑的方法来阻抑肢体瘫痪当然最理想，但这方面研究仅在进行中，尚无明确成功的报告。用功能训练的方法既锻炼肢体，又通过外周改变中枢，是当前治疗脑性瘫痪的主要方法。将来用直接改变脑来阻抑肢体瘫痪的方法有了重大突破，功能训练仍是脑性瘫痪康复的重要方法，正如要想使正常孩子智力、体能发育的更好要进行早期教育及训练一样。

3 强化训练原则及方法

就脑性瘫痪运动康复的原则而言，强化训练原则除早期开始、按运动发育规律进行外，对量的要求是每天除睡眠、进食外均在训练，食后及每个项目结束应有短暂休息，但每日觉醒时休息时间不大于训练时间。我们从实践中总结出的最佳量是4-7个月每日训练3-5小时、8个月至2岁每日6小时（含短暂休息）,每日训练主动运动或向主动运动过度的助力运动所占时间应大于被动运动时间。量根据健康状况可略增减，量过小不能达到理想目标，过大可影响情绪、易生病、影响进食睡眠，甚至出现过用（overuse）综合征，不仅全身疲劳，还可有局部肌肉、关节损伤，如膝手爬过多可造成腕关节变形。强化训练达到预期目标后，还应有维持成果的继续训练，训练内容及量视维持状况而定。对轻症也不能忽视维持训练，如一痉挛型下肢单瘫的脑性瘫痪，强化训练后已可步态正常的行走，检查时患肢膝反射仍亢进，足背屈快慢角差15度，大于正常，给患儿制定了维持疗效的家庭计划，但家长认为孩子已能走就未执行，3个月后复诊时出现一侧尖足，跟腱已有挛缩倾向，加强按摩、牵拉1个月后基本纠正，继续维持训练。

我们体会，婴幼儿脑性瘫痪强化训练宜融大运动、精细动作、智力、语言、情绪调整等于一体，不仅因为各方面相互密切联系，而且数量、质量容易保障。3岁后应根据不同情况有所侧重。