婴儿脑瘫倾向的临床表现及干预方法

脑瘫是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，可伴有智力低下、癫痫、视/听障碍、情绪异常等。近年临床观察证实，当脑瘫倾向刚出现时，给予有效干预可迅速阻抑其发展；如果异常持续数月，干预难度就明显增加。因此婴儿脑瘫倾向的尽早认出、正确干预极为重要。脑瘫临床有运动、姿势、反射、肌张力四个方面的异常。由于这四个方面的因果关系是：脑损伤或脑发育缺陷造成反射异常，反射异常又引起肌张力异常，在这个基础上就表现出了姿势和运动的异常，在符合脑瘫诊断条件的前题下，如果婴儿已明确存在姿势异常，绝大多数可证实其他三个方面异常也存在，也就是自发姿势运动异常及姿势反应异常往往是把其他三个方面异常也涵盖在内了，而且姿势异常的表现早于运动发育落后。因此脑瘫倾向的早期认出，主要是观察自发姿势运动异常及引出姿势反应异常。对新生儿及幼婴姿势和运动的动态录像观察（GMs）,就是通过姿势、运动早期发现异常。但有些异常完全靠自发暴露还不够，激发常常能较快引出。德国Vojta博士推出的七项姿势反应，用体位变化的方法将姿势异常激发出，临床证实有助于神经运动异常的早期认出。由于Vojta设计的方法有些动作有一定危险性、家长也较难接受，限制了它的应用。基于Vojta姿势反应多是悬空体位变化激发异常，影响了一些较轻异常的早期认出，如脑瘫最常见尖足、剪刀步，仅仅悬空只有重症可激发出异常，而扶持立位异常较易激发出。我们沿着Vojta姿势反应的思路，并吸取其中的立位悬垂、拉坐两项，通过实践总结出的姿势反应7项，经我们300例婴儿及部分同行应用，观察到有助于非专科医师在较短的诊察时间内抓住重点，认出婴儿脑瘫倾向及脑瘫。因方法安全、简单，家长用此也可早期发现脑瘫倾向，及时就医确定。1. 姿势反应7项

1.1 自发姿势异常

抱位及仰卧位时的自发姿势异，常见为拇指内收发紧或拇指内收达掌心、紧张性头偏斜、头后仰、自发非对称颈肢反射阳性、自发巴氏征阳性、一侧或一个肢体活动明显减少或异常、1-2个月的婴儿仰卧位时双下肢僵直、3个月及以后手仍持续握拳、徐动、过度松软等。

1.2 由仰卧扶呈侧卧可引出的姿势异常有头向后仰≥20°、出现紧张性头偏斜等。

1.3 由侧卧扶呈俯卧（4个月后查）可引出的姿势异常有面支撑、臀高于头等。

1.4 由仰卧拉坐可引出的姿势异常有腕屈曲发紧、肘屈曲发紧、肩内收发紧、肩内旋发紧、头向后仰≥20°、不经坐位直接立起等。

1.5 扶持双腋立位悬垂可引出的姿势异常有足向跖侧发紧致足背屈角>100°、下肢交叉发紧、肌性足外翻、肌性足内翻、上肢头颈姿势异常等。

1.6 立位悬垂后足轻碰台面可引出的姿势异常有7个月后还不持重、足跟抬起≥30°、肌性足外翻、肌性足内翻等。

1.7 立位足踏台面后扶持重心稍前倾并左右转换促其迈步，可引出的姿势异常有7个月后还无迈步意识、7个月后还不持重、无正常迈步呈快速踏步状、尖足（迈步时足跟抬起≥30°）、剪刀步（迈步时两腿明显交叉）、肌性足外翻、肌性足内翻等。如孩子不持重、不迈步，仰卧扶膝伸展位，轻缓压足底背屈，足背屈慢角≥90°为异常。足背屈快慢角是检测下肢肌张力的方法，在此亦用作激发异常姿势。

2. 脑瘫倾向的干预方法

脑瘫的痉挛型及伴有痉挛的混合型占绝大多数。近年研究显示痉挛型脑瘫的拮抗肌是瘫痪肌，痉挛为失衡释放，尽早刺激拮抗肌，增加其肌力是抑制痉挛的有效方法。大量临床及实验还证实穴位及经络是机体接受点压、针灸、电刺激的敏感部位。因此对脑瘫肌肉痉挛所致的姿势异常，主要采用拮抗肌穴位刺激、轻缓按揉痉挛肌群及传统的对痉挛肌牵拉来干预。

2.1 手握拳发紧、拇指内收发紧：点压手三里穴，用较大力度按揉、叩击前臂伸肌，轻缓按揉前臂及手掌屈肌。

2.2 屈肘：用较大力度按揉、叩击肱三头肌，轻缓按揉肱二头肌。

2.3 屈肩：点压肩井穴、肩髃穴，用较大力度按揉、叩击三角肌、岗上肌，轻缓 按揉胸背肌肉。

2.4 颈背肌张力高所致的头后仰：被单荡悠牵拉颈背肌肉，头部体操增加颈深肌肌力，颈背脱敏叩击减轻颈背肌肉牵张反射。

2.5 紧张性头偏斜：转头体操牵拉痉挛肌及拮抗肌；轻缓按揉、叩击枕侧胸锁乳突肌、斜方肌，力度较大按揉、叩击面侧胸锁乳突肌、斜方肌。

2.6 下肢剪刀样发紧或剪刀步：点压环跳穴、风市穴，用较大力度按揉、叩击臀肌、大腿外侧肌，轻缓按揉大腿内侧肌群。

2.7 尖足:点压足三里穴，用较大力度按揉、叩击小腿前群肌。轻缓按揉小腿后侧肌群。

2.8 肌性足外翻：点压足三里穴，用较大力度按揉、叩击小腿前群肌；点压阴陵泉穴，刺激脛骨后肌、小腿三头肌等。

2.9 肌性足内翻：点压阳陵泉穴，用较大力度按揉、叩击小腿外侧肌。

3.讨论

3.1 痉挛型脑瘫拮抗肌是瘫痪肌的推理及拮抗肌穴位刺激法

蒋天裕等用功能性磁共振（fMRI）检测参与踝关节背屈和跖屈运动的脑区，观察到踝关节背屈运动在中央前回第一躯体运动区反应强烈，跖屈运动脑区的兴奋部位较多。作者分析，基于此原因脑损伤发生后踝关节背屈更易受损，踝关节跖屈痉挛可能是“功能释放”，很多偏瘫患者出现踝关节背屈障碍和跟腱挛缩，可能与大脑对两种运动的控制不同有关^[8]。临床已有多项报告证明，脑卒中时针对拮抗肌的针刺等治疗效果更好。我们通过实践提出了痉挛型脑瘫拮抗肌是瘫痪肌的推理，痉挛型脑瘫出现尖足与脑卒中踝关节跖屈痉挛是共同的发病基础，脑瘫其他部位肌痉挛也为类似机理。虽然痉挛型脑瘫拮抗肌是瘫痪肌的推理及拮抗肌穴位刺激法仍需进一步研究及对照验证，但临床已观察到，对脑瘫肌肉痉挛所致的姿势异常，早期采用拮抗肌穴位刺激有明显疗效，如即刻可使握拳发紧的手张开，肌性足内、外翻立刻被暂时纠正，尖足、剪刀步常1-2周就被阻抑，两侧肢体均有异常的，干预多的异常就纠正的快等。期望同仁采用这一方法时设对照验证。

3.2 脑瘫倾向的干预应融纠正异常姿势、提高智力、改善情绪于一体

基于在放松、欣喜的情况下纠正异常姿势的治疗才能取得更好效果，穴位刺激、经络叩击及对痉挛肌的牵拉，应与儿歌、游戏结合，应融纠正异常姿势、提高智力、改善情绪于一体。如叩击前臂伸肌、小腿前群肌时可伴唱“叮叮当...”;被单荡悠时可伴唱“摇啊摇...”;点压足三里等穴位亦可在嬉戏中进行等。有效地纠正异常姿势才能更好促进正常运动，促进正常运动的其他方法也必须注意为孩子营造愉悦的氛围，引导主动成分更多的功能性活动。

3.3 姿势及姿势反应能够反映孩子的真实状况且较少受情绪影响

检察时如孩子紧张、哭闹等，肌张力、反射、运动等结果常不能反映真实状况，而自发姿势异常及姿势反应异常受影响较小，甚至紧张、哭闹可作为激发因素，使异常表现的更明显。此点也增加了通过姿势早期发现脑瘫倾向的价值。临床我们观察到，凡有自发姿势或姿势反应异常的均有肌张力等异常，如尖足的均有足背屈慢角≥90 °。几例有尖足而足背屈角“正常”的，经核实是足背屈角检查有误，主要原因是未按Amiel-Tison强调的扶膝伸直及慢角要轻缓压足底两个操作要点进行。随诊这些孩子也均为脑瘫。

另一个方面应注意的是，扶走时足跟不着地不一定是脑瘫的尖足，不要有此表现就诊为脑瘫。鉴别没有肌张力增高的生理性足跟不着地及肌张力增高所致的病理性尖足，一是病理性尖足时均有足背屈角异常；二是根据足跟抬起的程度，足跟抬起≥30°一般是病理性。因判断扶持迈步状况及足背屈角检测均可能有误，此两项检测最好全做，一致时增加结果的确定度，不一致时均应再复查。

还应注意的是扶走时由于下肢肌力差、关节松有时两腿相拌并不是脑瘫的剪刀步。

肌张力检测受多种因素影响，不同检查者施加力度不一，检查时孩的体位、状况不一，一次测准还是多次重复等均影响结果。对紧张的孩子检查用时较长或多次重复，可使结果比实际严重；对放松的孩子多次重复可使结果比实际轻，因为检查亦是一种牵拉治疗。

正常婴儿立位发育规律是：新生儿可引出踏步反射，训练可使其延续并转化为正常迈步，不训练2-5个月可有生理性下肢不持重、不迈步阶段；6-7个月后又应持重、迈步。8-9个月以上的孩子可首先检查扶持迈步，注意持重情况、迈步意识及整个机体的姿势，由此即可得出是否有姿势异常的初步印象。以上7种体位中出现上述的或其他的姿势异常，均有可能是脑瘫或其他异常的迹象。如果上述异常均无，孩子已7-8个月，可以认为没有脑瘫倾向，如果孩子仅3-4个月，虽然脑瘫可能较小，最好1-2个月后再查一次。各月龄组婴儿均可进行扶持立位及扶持迈步的检查，踏步反射未消失前亦可激发出尖足倾向。

3.4 足背屈角检测在3个月以下婴儿亦有较大价值

Amiel-Tison提出足背屈角仅在纠正月龄4个月后再查，是因为妊娠最后数周，宫内压力逐渐加大，足背屈角在足月婴儿出生时减小至接近0，头几个月足背屈角才逐渐增加到相当于28周早产儿的40-50°，第4个月以后足背屈角＞80°为异常。即婴儿1-3个月足背屈角很小，较难查出异常，所以纠正月龄4个月后再查。通过实践我们体会，纠正月龄4个月前亦可查出足背屈慢角≥90°的异常情况，但小于此值不代表以后仍正常，纠正月龄4个月后应再复查。

3.5 鲍秀兰教授推出的0-1岁52项神经运动检查是根据法国Amiel-Tison的方法，结合10多年应用经验修改制定的，是对婴儿神经运动进行全面检查的方法。本研究推出的姿势反应7项，主要目的是为高危儿家长提供一个能在家庭早期认出异常的方法。