小儿安全康复注意事项1

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目前对小儿脑损伤、脑瘫等的康复治疗，最有效的方法是，手法干预异常和按照发育规律进行的功能训练同步进行。由于小儿骨骼、肌肉等发育尚不完全；不少孩子营养较差，机体处于骨密度低、关节松弛、肌肉韧带无力状态；加上孩子容易哭闹、挣扎，只有家长和所有医务人员提高警惕、加强防范，才能把康复中出现的危险状况降到最低，达到安全、有效康复的理想目标。为此，应从以下几个方面努力：

1 营造孩子在较好的情绪状态进行干预和训练。

2 贯彻引导式教育、任务导向性训练（Task-oriented training）、同步“纠-训-纠”等原则和方法。

引导式教育治疗脑损伤、脑瘫常常效果较好，是因为它充分调动了孩子的积极性，在专业人员主导下家长全程参与，它是渋及孩子身体、心智、情感的全人康复，是儿童特教与医学康复的有机结合。基于它的实施常通过人际互动，语言交流，在1岁内受到一定限制。但1岁内脑损伤、脑瘫也可以贯彻它的原则，如注意用亲切的目光与笑脸和孩子交流，用手势、动作、语言、唱歌引导等。

任务导向性训练是近年国内外都非常重视的原则，不仅临床证实优于传统方法，实验医学也证实了它的疗效，如任务导向性训练法可促进局灶性脑缺血大鼠前肢功能的恢复，疗效优于动物跑台训练，其机制可能是与增强脑缺血区周围皮质突触素和GAP（生长相关蛋白）-43的表达有关^[3]。

任务导向性训练是强调每一个具体训练项目都是有实用目的、反复强化、主动参与。如蕾波法的立位促通立板训练，目的是矫正下肢肌张力、姿势异常，增加下肢及核心肌群肌力，促进站立、迈步等，属任务导向性训练。如果想促进已到应站、该走年龄的重症脑瘫站、走，仅一味地卧位按揉、牵拉，往往不能达到目的，此时卧位按揉、牵拉属于任务导向不明确的训练。

“同步”是指在每天的安排中，均有纠正异常的措施和促进正常功能的方法。每个项目的具体安排是，先纠正异常，接着进行功能训练，训练后再进行一次异常的纠正。因为纠正异常的干预后接着进行功能训练，运动所激发的异常减轻，功能训练后再进行一次异常干预，可使功能训练激发异常的影响减到最小。除孩子睡眠、进食、短时的爱抚休息外，“纠-训-纠”反复进行^[4]。

3 明确家庭是脑瘫孩子治疗的主要场地，父母或其他家长可以成为自己孩子最好的治疗师。

4 早期诊断、早期开始、每天坚持治疗孩子容易欣喜地接受。

5 知道常见的危险状况是什么？那些项目危险性较大。

婴幼儿康复治疗中可见到的易发现的危险状况有：①骨折;②关节脱位；③软组织损伤；④癫痫发作、低钙喉痉挛持续；⑤较严重的情绪障碍等。易忽视的危险状况有：①软组织损伤后粘连、挛缩；②关节松弛半脱位、关节囊内出血粘连；③不利于异常纠正，如跪立、膝手四点跪，不利于大、小腿后侧肌肉痉挛纠正，还可促其挛缩；膝手四点跪还可促成腕关节变形或其他上臂损伤；肌张力高的头低位爬斜坡板不利于紧张性头偏斜、上肢肌张力高的纠正等。

9个月左髋关节脱位

具有危险性的项目有：①牵拉；②关节旋转动作；③手臂支撑；④俯卧大球手碰地；⑤肌张力高较著者爬头低位斜坡板；⑥较重的下压动作，如Vojta压迫诱发带激发翻身；⑦孩子哭闹时强行进行的一些项目，如交叉模式等。

6 蕾波法是小儿脑损伤、脑瘫安全、有效的康复方法。

蕾波法项目设计，不仅考虑到提高疗效，也全面注意安全。如将压迫诱发带激发翻身改为点穴促进翻身；取消关节旋转动作、跪立、跪走、膝手四点支撑、头低位爬斜坡板等项目；完成俯爬后如需促进膝手爬，通过爬过妈妈大腿或被子卷促成；俯卧大球前后滚动如需打开掌指，手是治疗师扶持下才碰地；对痉挛肌需要牵拉的均是轻缓进行，如对尖足足背屈牵拉仅到70度，近年“推、点”后牵拉力度就更小或已不需要牵拉等。

既往脑瘫儿合并髋关节异常的比例较高，如有学者报告3-12个月、13-24个月、25-36个月三组脑瘫儿合并髋臼发育不良、髋关节半脱位等异常的分别占40%、53%、46%。我们分析除先天性髋关节发育不良原因外，先前康复适时、适量的足立位训练不够、牵拉过度、关节旋转等是重要因素。

20余年来早期开始、坚持应用蕾波法的婴幼儿脑瘫，出现髋关节异常的极少，不少来时髋关节发育不良或半脱位的，经过以足立位为主的干预、训练也康复到基本正常。有的原髋关节无问题，停止足立位训练后发生髋关节脱位。如一痉挛型双下肢瘫的孩子，1岁1个月（蕾波病历号009686）就诊，髋关节X光片无异常，间断数月以足立位为主的康复训练后已可扶走，回当地康复机构进行以针灸、按摩、药物为主的治疗，停止足立位训练，4岁时不但不能独走，还发生了左髋关节脱位。