青少年HIV暴露前预防

这是一个美国病例。

患者年龄：16岁

患者性别：男

简要病史：

传染科就诊，担心人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，寻求暴露前预防（暴露前预防）。

该患者自诉有十余名男性性伴侣，是通过手机交友app认识的。该患者通过与手机交友app了解了HIV 暴露前预防。

患者独自来到诊所，并要求对就诊内容保密。患者自诉感觉良好，没有排尿困难、尿道分泌物、生殖器损伤或阴茎或睾丸疼痛。

两个月前，由于间歇性直肠疼痛和轻微便血，初级保健医生直肠检查显示肛周皮肤有轻微刺激，并有愈合皴裂；这些症状被归因于便秘，并通过服用聚乙二醇和增加膳食纤维的摄入得以缓解。

经检查，该患者是既往健康的男性黑人青少年。体重为81.6公斤，身高178厘米，体重指数为25.6。没有口咽渗出物或溃疡。没有皮疹或颈部、下颌下、锁骨上、腋窝或腹股沟淋巴结肿大。腹部柔软，没有压痛。没有生殖器溃疡或肛周组织的其他病变。

血电解质正常，肾功能结果也正常。血液中乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体和梅毒检测均为阴性，尿液、口咽拭子和直肠拭子中的淋病奈瑟菌和沙眼衣原体核酸检测均为阴性。HIV 1型和2型筛查结果均为阴性。

对于类似本例的青少年HIV暴露前预防，美国的临床讨论热点是什么？对于国内有哪些启示？

病例讨论

【1】未成年人HIV暴露前预防是否必须有家长的知情同意？

患者需要具备精神和法律能力才能对医疗服务做出知情同意。法律行为能力是指一个人根据法律有权从事某些活动。已达到成年年龄的人被认定具有同意获得医疗服务的法律行为能力。美国成年年龄因州而异，为 18、19 或 21 岁。尚未达到成年年龄的人（未成年人）需要父母同意才能获得医疗服务，除非州法律允许未成年人在未经父母同意的情况下获得某些医疗服务。对于与性传播疾病和 HIV 相关的服务，一些州没有最低同意年龄，而其他州的同意年龄低于成年年龄。只有少数州法律明确允许未成年人有权决定与预防性传播疾病或 HIV 相关的服务。然而，未成年人可以同意 HIV暴露前预防的事实并不意味着该服务不会被告知给他们的父母。关于是否可以与父母共享的信息，美国各州的法律各不相同。

【2】是否能长期坚持用药是青少年HIV暴露前预防的主要问题吗？

能否长期坚持用药是青少年和年轻HIV暴露前预防的一个主要问题。在美国对 15 至 22 岁人群使用HIV暴露前预防的两项研究中，药物依从性急剧下降，HIV暴露前预防3 个月后下降最为显著，此时就诊间隔（由研究方案确定）从 1 个月变为3个月；特别是黑人男性被认为不依从的风险更高。

【3】对于青少年HIV暴露前预防对骨骼发育的长期影响，我们了解多少？

在成人中，用于HIV暴露前预防的 富马酸替诺福韦酯和恩曲他滨与骨矿物质密度的降低有关，这在治疗的前 6 个月似乎最为明显，并且可能是可逆的。有数据表明，男男性行为者停止HIV暴露前预防48 周后，18 至 22 岁年轻人的骨丢失部分或完全逆转，但15 至 19 岁年轻人的骨密度低于基线水平通常持续存在 。骨骼变化似乎随着依从性的增加而增加（即更多的药物暴露更多且更长的骨密度下降）。

【4】国内指南推荐的HIV暴露前预防药物有哪些？国内现状如何？

1恩曲他滨/替诺福韦( Truvada,国内商品名为舒发泰或特鲁瓦达)

2恩曲他滨/丙酚替诺福韦( Descovy,国内商品名为达可挥)

3替诺福韦/拉米夫定(太斗,中国生产)

中国HIV暴露前预防用药专家共识[J]. 中国艾滋病性病,2020,26(11):1265-1271.

目前，舒发泰一个月的药费2000元左右，达可挥还要小贵一些，仅仅这个支出就使相当一部人最后自行中断治疗。没有经济能力的青少年，其父母在支出这笔并不算小的医药费时，又是一种什么心态呢？而对医生来说，因为青少年HIV暴露前预防是没有适应证的，开具处方目前是不可能的，这也是一个问题。性乱低龄化本身就是个难治的社会问题，应对也不能光靠吃药。据近期报道的一项国内调查数据，青少年初次性行为的发生年龄15.9岁，性病的预防知识宣传以及落实到位了吗？

既往笔记

20171128 吃了HIV阳性厨师做的食物会感染吗?

HIV感染母婴阻断措施的研究进展

2021-10-23