早产儿上消化道出血

本病例在经过了一系列的检查排除了因胎儿血小板减少、凝血因子缺乏、应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、败血症或肝衰竭凝血病引起的出血后，认为患儿出血原因可能是由于孕母长期服用阿司匹林导致新生儿消化道出血。本病例提示临床医生在给孕妇用药时，不仅要考虑药物对母体的药理作用，还必须将胎儿作为药物的潜在接受者来对待，既要达到治疗目的，又不能损害胎儿的健康。

病例介绍

两例患儿为单绒毛膜双羊膜囊双胎。其母37 岁，G2 P1 孕妇，在怀孕 35 周时分娩。鉴于先兆子痫高危，从妊娠 20 周到分娩当天每天服用 162 mg阿司匹林。母亲或家族无出血或凝血障碍病史，也没有发现其他出血危险因素。

在 35 周时进行剖腹产。这对双胞胎在 1 分钟和 5 分钟时的 APGAR 评分分别为 7 和 8，并因早产入住新生儿重症监护病房 (NICU)。

在 19 小时时，双胞胎 A 鼻胃管抽吸10毫升血液（图）。

婴儿已接受肌肉注射维生素 K。复苏包括 40 mL/kg 晶体液、15 mL/kg 新鲜冰冻血浆和 15 mL/kg 血小板。在给予血液制品之前完成的凝血功能检查显示国际标准化比率为 1.1，部分凝血活酶时间为 49 秒。婴儿输注了浓缩红细胞，血红蛋白为 96 g/L；出生时的初始血红蛋白为 161 g/L。婴儿被送往区域转诊 3 级 NICU 进行持续护理。随后，双胞胎 A 在 2 天内NPO，之后开始喂奶。没有进一步的出血。

在 36 小时，双胞胎 B 的鼻胃管也有深红色血液（图A、B）。婴儿的血流动力学稳定，考虑到第一个双胞胎出血的严重程度，被转移到同一个地区的 3 级 NICU。没有进一步的出血，血红蛋白稳定在 165 g/L。

请儿科血液与消化会诊。完善检查但并未见异常，排除先天性凝血因子缺乏。首次出血后的临床稳定性以及正常的腹部X光检查排除坏死性小肠结肠炎、败血症或肝衰竭凝血病的诊断。两对双胞胎都有出血，怀疑是先天遗传异常或共同宫内环境因素所致。因为这两对双胞胎都是临床稳定的，额外的检查，如内窥镜检查或血小板功能检查可能造成伤害而不是获益。

临床诊断为继发于母孕期阿司匹林使用的新生儿胃肠道出血。

相关知识点

【1】早产儿上消化道出血的原因有哪些？

早产儿上消化道出血首先要排除母体血液吞咽的可能。早产儿上消化道出血的原因包括凝血障碍（维生素 K 缺乏）、牛奶蛋白过敏、应激性胃炎、败血症、母体因素（孕期服用阿司匹林）和鼻胃管放置造成的创伤。有研究报告了 5180 例新生儿中的 64 例 (1.23%) 患有上消化道出血。内窥镜检查显示 24/53 婴儿有食管损伤，43/52 和 1/52 婴儿分别有胃和十二指肠损伤。一项回顾性研究据报道，在新生儿重症监护病房接受治疗的婴儿中，约有 20% 有胃肠道出血，机械通气是主要的危险因素。在机械通气婴儿中，53% 有胃黏膜病变。

【2】先兆子痫高危因素的产妇孕期为什么用阿司匹林？

先兆子痫是产科和围产期发病率和死亡率的主要原因。指南建议对具有某些危险因素的孕妇使用阿司匹林进行预防，以减轻母体血管功能障碍并预防先兆子痫。根据加拿大妇产科医师协会 (SOGC) 指南，先兆子痫高危患者使用低剂量 阿司匹林（75 mg/天至 162 mg/天）。高危因素包括：有子痫前期病史，尤其合并有不良妊娠结局者；多胎妊娠；慢性高血压；1 型或 2 型糖尿病；肾脏疾病；自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮，抗磷脂抗体综合征）等。治疗应在妊娠 16 周前开始并持续到分娩。

【3】早产儿上消化道出血有哪些药物治疗？

本例已经涉及输血治疗，此外，早产儿上消化道出血药物治疗也有广泛应用，通常用于治疗与上消化道出血相关疾病的药物包括：

质子泵抑制剂（PPI）——抑酸剂（例如奥美拉唑）。

H2 受体拮抗剂 (H2RA) – 酸抑制剂（例如雷尼替丁、西咪替丁和法莫替丁）。

抗酸剂——酸中和剂（例如碳酸钠/碳酸钙、氢氧化镁/氢氧化铝和藻酸盐）。

黏膜保护剂（例如硫糖铝和铋盐）。

中等质量的证据表明，使用 H2 受体拮抗剂可降低胃肠道出血高危新生儿的胃肠道出血风险。低质量的证据表明，使用胃酸抑制剂（H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂）可减少上消化道出血的持续时间和消化道出血新生儿持续胃出血的发生率。然而，没有证据表明在新生儿中使用胃酸抑制剂会影响死亡率，避免或减少输血。

既往笔记

糖尿病酮症酸中毒合并上消化道出血

2021-10-30