老人手术后不听医嘱，不规律服药还大吃大喝，呕吐后全是血

—— 崔刚强/文 平舆县人民医院（河南省人民医院进修医师）

我们遭遇了ESD术后迟发大出血

各位朋友，谈到“消化道早癌”，也许大家并不陌生。那就是我们消化内科梁宝松教授常常说的，只是长在胃壁四层结构，最靠里边那层黏膜内，或者刚刚长进第二层粘膜下层，并且不能够浸润微血管和微淋巴管的分化型癌。对于这样的早期癌，可以用目前较为先进的ESD手术切除，也就是“剥地皮”的方法，通过胃镜把有病的那一部分黏膜，完整干净地剥切下来进行治疗。这样的方法效果显著，经济，还微创！如果术后病理确认周切缘、底切缘无病变残留，并且没有微血管和微淋巴管浸润，这早癌就彻底治好了，仅仅需定期复查内镜即可。

这么好的手术方式，是不是一点问题都没有呢？在剥切的过程中，会碰到血管，也会有黏膜渗血，手术过程中小的出血会自行停止，比较大的血管需要医生使用高频电刀或者氩气止血，当然，在手术的过程中，也有可能发生胃壁全层损伤造成穿孔，这样的问题需要尽量避免，如果真的发生了，只要及时发现，通过钛夹夹闭等方法也可以妥善解决。除了这些问题，ESD术后，可能过了几天或者是10多天，还可能发生大出血，也叫做ESD术后迟发出血，这样的情况虽然不是经常发生，但是，一旦出现，真的很难处置，也是对患者、家属和医生心理和技术的一种挑战！这不，就在这个双节期间，我们医疗小组就遭遇了这样的ESD术后迟发出血！

那是在双节前，1位60多岁的老大爷，经我们医疗小组二级医师张海辉胃镜检查，发现了胃内黏膜有高级别上皮内瘤变，病变范围直径超过了10cm，为了进行ESD手术，住在了我们医疗小组。患者的女儿，是某医院内镜中心护士长，是我们梁宝松教授的老朋友。住院后经我们完善相关检查，排除治疗禁忌症后，由全国早癌治疗的青年导师，张海辉亲自进行了内镜下治疗，切除了直径约10cm的病变组织。术后患者生命体征平稳，自我感觉相当好，由于双节原因，患者及家属要求出院。考虑到患者的女儿是内镜中心护士长，具备很好的医学素养，我们才同意了，出院时我们千叮咛万嘱咐，一定要按时规律口服抑酸药物，饮食一定要注意，尽量吃流质或软质食物，需要警惕迟发消化道出血，如果万一出血了，需要及时联系我们。

一家人高高兴兴地回去了，因为病变切除了，一扫病变带来的阴霾，老大爷心情极好，晚上起来，觉得饥饿，就把我们的出院医嘱抛在了九霄云外，既没有规律服药，还大吃大喝。结果，在术后第9天的晚上，六点多吃了饭，差不多八点的时候感觉上腹部不适，走进卫生间就发生了呕吐，一看，全部是血！还有血凝块，同时感觉心慌、头晕、乏力！天哪！这是发生了消化道大出血！家人立即把老人送到了当地医院急诊，检查血常规，血红蛋白基本正常，还以为出血量不大！给我们联系，报告情况，梁教授当即了解了患者所有的经过，诊断为ESD术后迟发出血，虽然血红蛋白基本正常，不代表出血量不大，那是因为刚刚出血，血红蛋白还没有稀释的假象！梁主任告诉患者家属，和当地的医生协商，如果具备转院条件，立即转来河南省人民医院。同时，梁主任告诉张海辉医师，提前做好所有的准备，患者到院后立即评估，只要生命体征平稳，立即做紧急胃镜检查，如果正在出血，可以治疗，如果出血停止，没有大问题，也可以放心观察了。如果先观察，到了出血不好控制的时候再做胃镜，可能更难处理，而且可能会对患者造成伤害。结果患者由救护车送来，我们急诊血常规患者的血红蛋白已经降到了10克多，当天夜间2点，张海辉医师紧急胃镜检查，发现了裸露的血管，及时做了处理，现在患者已经基本康复，就要再次出院了。

就在前天，梁宝松教授在大查房时说：“这个患者出问题，既意外又在意料之中，我常说，出事的，都是熟人朋友，同事同道！为什么？跟不遵循医疗规范有关！这个患者出院偏早，因为患者家里有医务人员，本以为可以全程监护，没想到还是没看住患者，饮食出了问题！好在出血第一时间联系到我们，因为有预案，所以抢救措施有条不紊，才保证了患者的生命安全。”

查房结束后，梁主任专门对我们进行了系统教学，告诉我们：”ESD术后出血分为即刻出血和迟发出血，有术后半个月出血的。发生出血情况，处理要沉着冷静，1、首先在当地医院积极抢救治疗；2、生命体征平稳，即可转上级医院；3、生命体征不平稳，就地抢救，请上医院医师到当地去治疗；4、转院途中发生出血或生命体征出现变化，选择就近医院，就地抢救治疗；5；评估生命体征，急诊内镜下止血治疗。

这个患者的最终结果很好，有惊有险，最终安全！他的癌症治愈了，以后只需定期复查胃镜即可，但是，回顾整个过程，也真的是惊心动魄！我觉得，这样美好的结局，源于梁教授的运筹帷幄，源于海辉医师的高超技术，源于陆小丹老师的细心观察与术后的精心治疗，我觉得也需要特别感谢患者及家属的积极配合。这些都是我们基层医院医师学习的榜样及以后工作努力的方向。