重疾险理赔诉讼案例（一）

涛哥自从写了《6个真实意外险诉讼案例，你值得关注！》之后，很多人看完才恍然大悟，明白了保险的本质是要看理赔的。

不要误以为理赔环节就是仅仅递材料而已，如果遇到一个懂行的专家，到时候帮着参谋，可能真的是一句值千金。

今天就继续聊重疾险的真实理赔情况。

意外险的纠纷大多在发生风险事故之后的责任界定上，而重疾险的争议往往是投保人隐瞒既往症而导致的拒赔。

2013年7月11日，江苏南通的徐某购买重疾险，12月去医院检查发现得了肺癌，于2014年10月向保险公司申请理赔。

保险公司经查发现其在2012年5月的时候，因2型糖尿病，高血压3级(极高危)住院，并在投保的时候隐瞒病史，未进行如实告知，于是做出了拒赔决定。

双方闹到法院，因为自投保开始到理赔报案，不足2年，案件也很清晰简明，法院直接判投保人败诉了。

即使经过了2年不可抗辩期，也不见得保险公司就一定会败诉，2014年山东济宁就有这么一起拒赔案例。

被保人梁某于2011年7月21日投保重疾险，2014年2月17日因髓母细胞瘤抢救住院，并于半年后因病去世。

保险公司查明其在2011年5月31日，即投保前已经在医院被确诊为髓母细胞瘤，理赔申请不满足重疾险条款中写明的“初次发生”为由拒赔。保险公司这个拒赔结论也获得法院支持。

现在很多重疾险都带有身故保障，那么如果投保前患病，2年以后因此疾病死亡，没有二次确诊，保险公司会不会赔呢？

也不赔。

广东佛山的林某于2011年7月和2012年6月分别购买了重疾险，但在投保前已经确诊为“乙状结肠癌”，2014年10月因病医治无效死亡。

法院审理后的结论是，林某在投保前已经确诊并持续进行手术治疗和化疗，该行为被认定为投保欺诈行为。

根据《民法通则若干意见第68条》和《合同法第54条》，法院并不支持投保人家属以保险合同过了2年不可抗辩期保险公司不能解约的主张，反而以欺诈为由撤销该保单合同。

关于“2年不可抗辩期”的表述，其实往往是保险代理人急于出单赚取佣金，采取的营销策略而已，在实际理赔过程中，并非简单的理解为隐瞒病史后熬过2年就万事大吉。

重疾险的理赔标准，除了癌症这类以病理报告确诊即赔以外，还有很多是需要经过某种手术的，而往往保单合同里面规定的手术类型如果与实际就诊时不同，那么就会起争议了。

2009年，山东威海的宋某投保了重疾险，后被诊断为胸主动脉夹层，在医院实施了主动脉夹层腔内隔绝术的微创手术。

但是该手术并不符合保单条款中约定的手术类型，即非开胸开腹，保险公司以不满足理赔标准为由拒赔。

但是法院受理时候认为，保险公司按照老标准，要求投保人接受开胸或开腹手术，本质是剥夺了其选择更安全高效的手术方式的权利。

并且在满足治疗目的的基础上，经历何种手术方式只是治疗方法为由，判保险公司败诉。

因为这起案件发生在9年前，那时候重疾险里面也没有轻症保障责任，现在市面上很多重疾险保单，都会把微创手术列进去，避免理赔纠纷。

山东枣庄还有一件理赔案例，起因是被保人被医院确诊为良性脑肿瘤以后，保险公司以条款中约定的需经开颅手术为由拒赔。

但是当地医院根据CT诊断结果，建议动态观察，必要时再手术。

法院也认为，不能强制患者开颅，毕竟还是要在医院治病救人的大原则下考虑，而非刻板的根据保单条款约定，进而判保险公司败诉。

关于疾病释义，我们很多消费者在不具备医学基础的情况下，往往搞不清楚疾病分类，而如果保单条款里面没写清楚，保险公司是要承担责任的。

谁叫你写条款的时候，没注意说明呢？

这种情况往往发生在早年重疾险刚问世的时候，现在各家公司都已经注意很多了。

2003年辽宁大连的马某投保了重疾险以后，被确诊为“右乳导管内癌”，但保险公司以该病是原位癌，不满足重疾理赔标准为由拒赔。

但是法院认为，如果当事双方对格式化条款内容理解产生歧义时，应以普通人的一般理解为标准，做出不利于提供合同条款一方的解释。

也就是说，这张老保单条款里面，在原位癌释义中没写清楚，那么从一般普通人角度来看，“右乳导管内癌”就是癌症(恶性肿瘤)，保险公司就得赔。

关于重疾险的理赔纠纷案例，就跟大家先聊这么多。

从这些纠纷来看，一般涉及既往症类的，如果是事前直接患癌，那么熬过2年也白搭，毕竟法院也不能支持这种欺诈事件，否则会给社会带来负面的示范效应。

2年不可抗辩往往适用于既往症不太严重的情况，设立初衷也是为了鼓励保险业发展，而非帮助投保人恶意欺诈的。

关于条款类的争议，往往还是以事实大于形式为原则，不能违背公序良俗，人家疾病还没严重到非得开胸开颅的份上，保险公司不能强制人家冒生命危险。

理赔环节即使发生争议，法院也会以旁观者的角度，尽最大可能主持公道，那些判投保人败诉的案例，其实我们事后来看，也没觉得有什么不妥。

所以啊，合规投保，不要心存侥幸心理，趁着身体健康的时候参加保险，才是最安全的方法。

案例1.1 江苏省南通市崇川区人民法院(2015)崇商初字第00005号民事判决书

案例1.2 山东省济宁市任城区人民法院(2015)任商初字第365号民事判决书

案例1.3 广东省佛山市中级人民法院(2015)佛中民法二终字第612号民事判决书

案例2.1 山东省威海市环翠区人民法院(2016)鲁1002民初785号民事判决书

案例2.2 山东省枣庄市市中区人民法院(2015)市中商初字第1114号民事判决书

案例3 大连市中山区人民法院(2015)中民初字第5206号民事判决书