重疾险的理赔规则中,一般是恶性肿瘤赔得多,良性肿瘤赔得少或不赔。
而交界性肿瘤刚好属于一种良恶性不定的肿瘤,因此,旧定义下的重疾险在理赔时,往往将其参照良性肿瘤的标准进行赔付,这也导致交界性肿瘤的理赔纠纷频发。
类似的案例,慧培哥也介绍过,例如这篇:患交界性肿瘤遭拒赔?保险公司:非恶性肿瘤我不赔!法院:你得赔
但是,这次涛哥想给大家分享的案例刚好相反,保险公司面对交界性肿瘤,二话不说就认定为恶性肿瘤,愿意赔付重疾保险金,但客户却不满意了。这,到底是为什么呢?
案例分享
小莉被确诊为毛细胞星形细胞瘤,申请少儿重疾险理赔时,发现合同约定良性脑肿瘤属于该产品约定的”特定少儿重大疾病“,可获得2倍基本保额的特定重疾赔付。
而保险公司认定其为恶性脑肿瘤,只能按照普通重疾赔付1倍保额,拒绝按照特定少儿重疾赔付。
通过本案例,可以帮助大家了解若保险公司责任认定不合理,理赔时权益受损,作为消费者应如何应对。
01
案件概览
保险险种:重疾险
出险原因:毛细胞星型细胞瘤
拒赔理由:属于恶性脑肿瘤
争议金额:120万元
02
案件详情
小莉今年8岁,是个活泼可爱的小女孩,父母将她视为掌上明珠。为给小莉提供更全面的保障,2019年,父母给小莉购买了一份少儿重疾险。
今年年初,小莉经常叫唤头疼,父母便带她看了医生。
经检查,小莉被诊断为小脑占位,极大可能是胶质瘤,需要开颅手术。
手术风险很高,但幸好小莉的手术顺利,肿瘤被完好切除,人也顺利苏醒。
(图片来源于:pixabay)
拿到病理那天,小莉的父母看到病理诊断单上的毛细胞星型细胞瘤,心情紧张又无助:这个病从未听过,是好的还是不好的?
(截图为病理诊断,来源于当事人)
医生告诉他们,小莉脑子里的肿瘤是良性的,只要手术切除了就等于治愈了,后续无须任何治疗。
小莉的父母喜极而泣,这真是不幸中的万幸。
出院后,小莉的父母想到曾经购买的少儿重疾险:
(截图为保单,来源于当事人)
条款中约定如下:
(截图为保险条款,来源于当事人)
(截图为保险条款,来源于当事人)
这两种责任概括来说就是:
如出险疾病属合同约定的"普通"重大疾病,则赔付重大疾病保险金60万。
如出险疾病属合同约定的少儿特定重大疾病,则在赔付重大疾病保险金的基础上,再额外给付少儿特定重大疾病保险金,即120万。
翻开合同,小莉的父母看到少儿特定重大疾病中包含了良性脑肿瘤一病,便向保险公司索赔少儿特定重大疾病保险金120万元。
(截图为保险条款,来源于当事人)
理赔结论下来后,小莉父母发现保险公司认为出院病历上的肿瘤形态学编码为3,即恶性肿瘤(原发性),属于合同中约定的重大疾病,因此决定按照“普通”重大疾病给付保险金60万。
(截图为出院诊断,来源于当事人)
看到这样的结论,小莉父母傻了眼,女儿所患疾病无论是病理诊断还是治疗手段,都不属于恶性肿瘤范畴。
医院在出院病历上将肿瘤形态学编码认定为3,是因为医院病理库中还没有毛细胞星型细胞瘤这一罕见疾病,因此按照星形细胞瘤的标准给定了这一编码。
现在保险公司仅凭借医院这个不够严谨的编码,就草率地将“毛细胞星型细胞瘤”定性为恶性肿瘤,很难不让人产生“保险公司惜赔”的联想。
03
理赔专家观点:拒赔不合理
平台上入驻的理赔专家一致认为:
按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10),毛细胞星型细胞瘤属于行为动态未定性的肿瘤,即我们常说的交界性肿瘤,良恶性无法确定。因此,保险公司的理赔结论不合理。
04
慧培哥观点
涛哥在裁判文书网上,看到这家保险公司去年的一起理赔诉讼,案情很简单,被保险人因交界性肿瘤出险,申请理赔后,被保险公司以交界性肿瘤不属于恶性肿瘤为由拒赔。
(截图来源于裁判文书网)
然而这次,这家保险公司在理赔时又转变认知,将交界性肿瘤认定为恶性肿瘤。前端挖坑后端埋,面对良性脑肿瘤赔2倍保额,恶性脑肿瘤竟然只赔1倍的条款,理赔员也不得不认栽。
幸好,重疾新定义中已经明确交界性肿瘤不能按重疾理赔,相信这类纠纷未来会逐步减少。
(图片来源于:pixabay)
不过,透过现象看本质,咱不得不来谈谈这起纠纷暴露的本质问题。
保险的闭环粗略地来讲应当是:
产品设计→销售 →核保 →理赔
理赔往往是最后一环,但很多保险公司的理赔部门,在理赔时,只谈条款,不谈产品设计和销售过程,是和业务部门割裂的。
而保险,对于老百姓来讲,不像普通商品,买了就能用到,它只有小概率的前提下,在发生风险事故后,到了理赔环节才算是真正的“用上”。
因此,保险的整个闭环中的任何一环出了问题,都会在理赔时暴露出来,所以,理赔如果只问理赔之事,我认为是有提升空间的。
同理,咱们保民朋友在维权时,不要就着保险公司抛出的话题,“陪”他去抠条款、钻牛角尖。咱们可以打开思路,寻找最优的解决途径。
作为提供各类优质理赔服务供应商的通道,希望站在用户的角度,为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家,通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置,来维护自身的合法权益,并争取最大的利益。
因此,如有任何和理赔相关的疑问和需求,欢迎联系平台,我们一定会给予您专业帮助,最大限度维护您的合法权益。
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页面更新:2024-03-19
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