指南推荐慢性肾病患者使用的一线药RAS阻滞剂，4大现状需纠正

周逊 肾内科主任医师

已证实，RAS阻滞剂（肾素-血管紧张素系统阻滞剂），即通常说的“沙坦类或普利类药物”（包括缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、贝那普利与培哚普利等）可控制慢性肾脏病（CKD）患者高血压、减少尿蛋白排出、改善肾功能及延缓肾病进展，并降低心血管病的发病率与病死率，改善CKD患者的长期预后。因此，相关指南推荐RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）是CKD患者使用的一线药物。

然而，如此好的具有保护肾脏与心血管作用的RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物），在CKD患者中的使用现状并不乐观，甚至可以说非常令人担忧。目前，我国的慢性肾脏病患者总体治疗效果并不算好，或与此有关。因此，如下这四大现状需尽快纠正。

1.处方应用不足与患者依从性差

虽然循证指南建议将RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）作为治疗慢性肾脏病的一线用药，尤其合并有蛋白尿、糖尿病及心力衰竭患者，但是真实情况并不乐观，即很多应该使用的患者并未服用这类药物。一项多国参与的观察性研究发现，RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）在德国与法国的使用较为广泛，美国则较少，而我国使用沙坦类或普利类药物的患者则更少。还发现，RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）在年轻的早期慢性肾脏病患者，以及糖尿病与高血压患者的使用较为普遍，然而，当合并有慢性肾功能不全之后患者使用率则较低。患者在使用RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）后的顾虑重重、肾小球滤过率下降、出现高钾血症、低碳酸氢盐水平及急性肾损伤等，在一定程度均会影响患者继续使用。

2.使用剂量较低与缺少安全监测

循证指南建议患者在使用RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）治疗慢性肾脏病时，应尽量达到最大可耐受剂量，这样才能让患者获得最大益处。然而，真实情况不容乐观。慢性肾脏病患者能使用到最佳剂量的患者很少，即绝大多数慢性肾脏病患者所使用的RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）剂量明显不足。慢性肾脏病2期、3期与4期均存在使用剂量不足现象，比例高达三分之二，而五分之一患者又中断或中止治疗。相关研究发现，使用RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）剂量不足或中断与中止治疗，慢性肾脏病的进展速度、预后及死亡风险均明显高于最佳使用剂量的患者。剂量使用不足，主要与已发生或担心发生高钾血症有关。建立对使用者做好定期监测工作，是保证规范使用的关键。

3.慢性肾脏病中晚期患者不敢使用

循证指南未能给出关于慢性肾脏病晚期患者能不能使用RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）建议，主要因为晚期慢性肾脏病（肾小球滤过率GFR≤30ml/min）患者使用RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）有效性与安全性的证据尚不充分，现有的文献对晚期CKD使用后的风险与获益结论并不统一。因此，造成的局面是，慢性肾脏病晚期患者都不敢使用RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物），就连慢性肾脏病中期（GFR介于30-60ml/min之间）患者也不敢使用这类药物。《JAMA Intren Med》2020年相关分析发现，慢性肾脏病患者处于较低的肾小球滤过率（GFR≤30ml/min）在停用RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）后带来更高的死亡风险与主要心血管不良事件。而持续使用RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）后，并不增加终末期肾病的发生风险。

4.某些不良反应限制了高危人群继续使用

使用RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）的患者确实会发生某些不良反应，比如咳嗽、血压过低、高钾血症与急性肾损伤等，慢性肾脏病晚期、糖尿病及心衰患者更容易发生高钾血症，而慢性肾脏病的某些死亡事件或与这一不良反应有关。就因为这一原因，限制了RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）在部分高危人群的继续使用。然而，循证指南提出，若重视高钾血症这一不良反应的长期管理，则有利于这部分患者继续使用RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物），从而让肾病患者长期获益。有高钾风险者，服用降钾药物及饮食中严格限制钾的摄入等，则有利于慢性高钾血症的长期治疗，以保证慢性肾脏病患者使用RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）不被限制。

小结一下：RAS阻滞剂（即沙坦类或普利类药物）在慢性肾脏病（CKD）的治疗中已被公认是有效的。不选择使用、使用剂量不足、因晚期慢性肾脏病及某些不良反应而不敢或中断与中止使用等，都会导致慢性肾脏病的预后不良。因此，适合使用者应尽快纠正如上使用现状，以使肾病患者获益最大化。

与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为作者周逊原创，未经许可，不得转载。