多种肾病，降低尿蛋白与降血肌酐可同时进行，但需注意5点

周逊 肾内科主任医师

仅有尿蛋白升高，而不伴有血肌酐升高的肾病患者，相对来说，病情较轻。当肾病患者的尿蛋白升高与血肌酐超标同时出现在同一位肾病患者身上时，多提示病情较重或非常严重。到了这个时候，肾友不能只盯住尿蛋白或只关注血肌酐，而应该全盘考虑患者的病情。全面分析尿蛋白升高与血肌酐超标的原因或诱因，更重要的是要弄清楚引起它们升高的原发病是何种肾脏疾病。

一般来说，尿蛋白升高到少量蛋白尿水平并伴有血肌酐超标，多首先考虑肾小管间质性肾炎，如慢性药物间质性肾炎进展至慢性肾功能不全或急性药物性过敏性间质肾炎并发急性肾损伤等；尿蛋白升高到中等量尿蛋白水平并伴有血肌酐超标，多首先考虑肾小球肾炎，如IgA肾病 Hass 4级（即弥漫增殖性肾小球肾炎）；尿蛋白升高到大量蛋白尿水平并伴有血肌酐超标，则应考虑为肾病综合征，如膜性肾病与微小病变，以及过敏性紫癜性肾炎与狼疮性肾炎等。

肾病患者同时伴有尿蛋白与血肌酐升高，应该先治疗尿蛋白，还是先治疗血肌酐？对于如上除了与慢性肾功能不全有关的血肌酐升高之外，如IgA肾病、膜性肾病、微小病变、过敏性紫癜性肾炎与狼疮性肾炎等多种肾病，只谈先降哪一个都是“伪命题”，即并不存在先降尿蛋白或先降血肌酐，而是通过治疗原发病，之后患者的尿蛋白与血肌酐也会随之下降，甚至可以降至正常范围。而且它们有一个共同特点，即尿蛋白升高的患者同时并发了急性肾衰竭，而且并非与血容量不足有关的“肾前性”，也非与尿路梗阻性疾病有关的“肾后性”，而是与肾小球肾炎有关的“肾性”急性肾衰竭。

如尿蛋白达到中等量以上水平的IgA肾病合并的急性肾衰竭、大量蛋白尿水平的微小病变与膜性肾病并发的特发性急性肾衰竭、尿蛋白较高或很高的过敏性紫癜性肾炎并发的急性肾衰竭，以及明显尿蛋白的“Ⅲ+Ⅴ”或“Ⅳ+Ⅴ”型狼疮性肾炎并发的急性肾衰竭等等。很显然的是，他们的尿蛋白与血肌酐都升高。其用药治疗应针对其原发病，分别为IgA肾病、膜性肾病、微小病变、过敏性紫癜性肾炎与狼疮性肾炎等。

由于他们有共同的发病机理，即多数肾小球疾病是免疫介导的炎性疾病，免疫反应是肾小球疾病的始动机制，在此基础上，如补体、细胞因子与活性氧等炎症介质参与导致肾小球损伤，引起蛋白尿与血肌酐升高。因此，治疗就需要使用针对免疫性炎症反应有效的糖皮质激素与免疫抑制剂类药物，可以根据各自病情选择适合的激素与免疫抑制剂，如甲基强的松龙、甲泼尼龙、醋酸泼尼松、吗替麦考酚酯、羟氯喹、来氟米特、雷公藤多甙与昆仙胶囊等，还可以选择利妥昔单抗与贝利优单抗等生物制剂。

然而，对如上几种肾病给予降低尿蛋白与降血肌酐可同时进行，还需注意如下这五点。

1.需确定血肌酐升高为急性的

肾病患者尿蛋白高，且血肌酐升高为急性的，才有可能降下来，才“能用”或“敢用”糖皮质激素与免疫抑制剂。如果说血肌酐升高为慢性的，并无急性或加重因素，则不仅降不了血肌酐，反而可能带来严重后果，包括血肌酐继续升高及药物引起的多种副作用等。

2.除外肾前性与肾后性急性肾损伤

肾前性急性肾损伤主要为急性出血、严重腹泻及大量出汗及其它各种原因引起的严重失水等引起，肾后性急性肾损伤主要为结石、肿瘤、血块及前列腺肥大等原因导致尿路排出途径被阻塞引起，这两种类型引起的血肌酐升高都不能用上述治疗方法来降肌酐。因此，需要除外这两大原因。

3.合并有感染性疾病者先抗感染

在确定使用糖皮质激素与免疫抑制剂类药物来同时降低尿蛋白与降血肌酐之前，必须弄清楚是否合并有感染性疾病，尤其是细菌感染性疾病。如果存在感染性疾病，应先给予积极的抗感染治疗，待感染完全治愈后方可采用进一步治疗方案。

4.使用激素与免疫抑制剂并非是治疗的全部

肾病同时出现尿蛋白高与血肌酐超标，患者的病情往往比较“复杂”，通常还伴有其它各项指标的异常，如低血浆白蛋白、高脂血症、免疫功能低下、高凝状态及血电解质紊乱等，这就需要在使用激素与免疫抑制剂治疗的同时，还必须联合如抗凝、降脂、纠正电解质紊乱与增强免疫功能等治疗。即使用激素与免疫抑制剂来降蛋白与降肌酐，并非是治疗的全部。

5.通常还需长期用药以巩固疗效

与肾前性及肾后性急性肾损伤引起的血肌酐升高不同的是，肾性急性肾损伤中的肾小球肾炎引起的血肌酐与尿蛋白升高的治疗多需长期用药，或许4-6周或2-3个月的用药治疗就可以将尿蛋白与血肌酐降至正常或基本正常范围，但之后仍然需要继续用药以巩固疗效，为的是保证有好的远期疗效。

总结一下：IgA肾病、膜性肾病、微小病变、过敏性紫癜性肾炎与狼疮性肾炎等肾小球疾病，都可能出现尿蛋白与血肌酐升高现象，采用以“糖皮质激素与免疫抑制剂”为主的治疗方案，则“降低尿蛋白与降血肌酐”可同时进行，但需注意如上五点。

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