不让肌酐从115+往707的尿毒症发展，肾友应采取哪些措施？

周逊 肾内科主任医师

绝大多数情况，当血肌酐（SCr）的检查结果超过115μmol/L（女性患者SCr超过97μmol/L）时，都表明该患者已出现肾功能受损，或为急性肾损伤，或为慢性肾功能不全。原来就有慢性肾脏病（CKD）的患者，则更需引起重视。这是因为：急性肾损伤患者的病情还会继续加重，更容易发展成血肌酐达707+μmol/L的尿毒症；慢性肾功能不全患者的病情还会继续向前进展，直至发展到血肌酐达707+μmol/L的尿毒症。

当血肌酐已经超过正常范围的115+μmol/L时，肾病患者就一定会发展到血肌酐达到707+μmol/L的尿毒症水平吗？当然不是，要想不让血肌酐从115+μmol/L往尿毒症的707+μmol/L方向发展，肾友应采取如下五项有效措施。

1.必须弄清楚是急性的还是慢性的

当患者的血肌酐超标时，尤其是突然出现血肌酐达到115+μmol/L或首次检查发现血肌酐达到115+μmol/L时，先必须弄清楚的是急性的还是慢性的。急性的包括急性肾损伤、慢性肾脏病合并急性肾衰竭及慢性肾功能不全合并急性肾损伤等，除此之外的就是慢性肾功能不全或慢性肾衰竭。

具体到某位患者身上，则需要经治医生全面分析病情。比如说，原来IgA肾病患者的血肌酐是正常的，一次感冒之后，患者的血肌酐迅速升到180μmol/L，这就是急性肾损伤；再比如说，已经治愈的膜性肾病，再次出现高度水肿与尿量减少，患者的血肌酐突然升高到200μmol/L，这就是急性肾衰竭；再再比如，慢性肾脏病患者的血肌酐缓慢升高到160μmol/L，这就是慢性肾功能不全。等等，总之需要经治医生分析后作出判断，以指导下一步如何用药。

2.确定血肌酐超标的原因或诱因

在用药之前，还必须确定血肌酐超过115μmol/L的原因或诱因，只有清楚了原因或诱因，才能知道采取何种治疗措施。与解热镇痛药或抗菌药相关的，就应该停用；与汞制剂等物质相关的，就应该避免接触与吸入；与感染相关的，就应该给予积极的抗感染治疗；与过敏相关的，就应该予以抗过敏治疗；与体内血容量不足相关的，就应该及时补充与补足水分；与高蛋白饮食相关的，就应该纠正这一饮食习惯；与尿路梗阻相关的，就应该尽早解除梗阻；与肾脏免疫性炎症相关的，就应该及时加用糖皮质激素与免疫抑制剂；与肾间质水肿相关的，就应该加强利尿与对症治疗；等等。

3.重视基础肾脏疾病的治疗

有肾脏基础疾病的患者，往往更容易出现血肌酐超标及进一步向尿毒症发展。急性肾炎、急进性肾炎、IgA肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜增殖性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、多囊肾病及高血压性肾损害等，患病之初或时间久了，血肌酐都可能超过115μmol/L，并逐渐涨到200μmol/L或300μmol/L或更高水平。

可以使用沙坦或普利类药物的，应尽早并长期使用；需要使用糖皮质激素与免疫抑制剂的，应果断使用；联合治疗效果好于单用某一两种药物的，应采取联合治疗措施。重视基础肾脏疾病的治疗，则患者更难向尿毒症发展，不让血肌酐从115+μmol/L发展到707+μmol/L的尿毒症，才变得更有可能。

4.急性者要尽快治疗/慢性者需全程治疗

急性的血肌酐超过115μmol/L，其病情发展会快，若尽快治疗后，病情好起来也快；慢性的血肌酐超过115μmol/L，其病情发展相对较慢，若给予全程治疗后，病情也可以长期稳定或几乎不发展。

5.积极纠正与血肌酐密切相关的其它指标

血肌酐高了，并非去寻找所谓的“降肌酐”药物，降肌酐也没有特效药。也就是说，血肌酐高了并不需要患者整天只盯住血肌酐，除了治疗原发病之外，还应该积极纠正与血肌酐密切相关的其它指标。其中降低尿蛋白与控制高血压是阻止或延缓血肌酐继续上升的最重要措施。

可根据具体患者，选择激素（如醋酸泼尼松与甲泼尼龙）、细胞毒药物（如环磷酰胺）、免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯、羟氯喹、他克莫司及来氟米特）、雷公藤多甙片、昆仙胶囊、RAS阻滞剂（包括沙坦类或普利类药物）、他汀类降脂药（如阿托伐他汀与瑞舒伐他汀）、列净类药物（如卡格列净与恩格列净）及中医中药等降蛋白药物，尽量将患者的24小时尿蛋白定量降至1.0克或0.3-0.5克以下。

可根据具体病情，选择使用钙离子拮抗剂（如苯磺酸氨氯地平）、血管紧张素转化酶抑制剂（如贝那普利与培哚普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如缬沙坦与厄贝沙坦）、α或β受体阻滞剂（如卡维地洛、特拉唑嗪与酒石酸美托洛尔）及利尿剂（如氢氯噻嗪与呋塞米）等，以将血压控制达标。

其它与血肌酐相关的指标还包括血红蛋白、二氧化碳结合力及免疫功能等都必须得到纠正。

不要认为血肌酐达到115+μmol/L的肾病就一定会发展到血肌酐达707+μmol/L的尿毒症，采取如上五项措施，就可取得非常好的治疗效果。

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