阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀有何不良反应？如何选择？

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阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀均属他汀类血脂调节药，在体内竞争性地抑制胆固醇合成过程中的限速酶即羟甲基戊二酰辅酶A还原酶，抑制肝细胞内胆固醇合成，反馈性上调肝细胞表面低密度脂蛋白受体，加速血液中低密度脂蛋白清除，从而使血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平大幅度降低，还能降低血清甘油三酯和增高高密度脂蛋白胆固醇水平，适用于高胆固醇血症和混合型高脂血症。此外，这三种他汀钙还具有抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能、抑制血小板聚集、稳定动脉粥样硬化斑块和抗血栓等多方面抗动脉粥样硬化作用，故可用于动脉粥样硬化、冠心病和脑卒中的防治。

阿托伐他汀通常耐受性良好，不良反应常为轻度和一过性，发生率约1%。最常见的不良反应包括便秘、胃肠胀气、消化不良、腹痛、头痛、恶心、肌痛、无力、腹泻和失眠。也有报道血型氨基转移酶升高和血清磷酸肌酸激酶升高。罕见不良反应包括肌炎、肌病、横纹肌溶解、感觉异常、周围性神经病变、胰腺炎、肝炎、胆汁淤积性黄疸、食欲缺乏、呕吐、瘙痒、皮疹、脱发、阳痿、高血糖症、低血糖症状、头晕、胸痛、血小板减少症和过敏反应（包括血管神经性水肿）。

瑞舒伐他汀常见不良反应包括肌痛、蛋白尿轻度升高（继续用药可减少或消失）、头痛、头晕、便秘、恶心、腹痛、无力。少见不良反应包括瘙痒、皮疹和荨麻疹。罕见不良反应包括肌病、横纹肌溶解、关节痛、过敏反应（包括血管神经性水肿）、剂量相关的转氨酶升高。极罕见不良反应包括多发性神经病、黄疸、肝炎。应特别注意肌痛的不良反应，因国外有关于华裔发生肌肉不良反应比白种人多的报道。为了避免严重不良反应的发生，开始治疗时应根据病情，从5~10mg开始，需要时，可在治疗4周后调整剂量至高一级的剂量水平，逐渐增至20~40mg，不宜开始时直接用40mg。

匹伐他汀常见腹痛、便秘等不适，偶见血清肝酶及肌酸激酶升高。因很少通过细胞色素P-450 代谢，所以不易受可影响细胞色素P-450活性的药物的影响，药物间相互作用较少。重大不良反应为横纹肌溶解症和肝功能损害、黄疸，偶见血小板减少。

瑞舒伐他汀钙在结构上与其他他汀相比，具有一个有极性的磺酰胺甲烷基团而具有较强的亲水性，可使其高选择性被肝细胞摄取而不进入其他组织细胞，因此其抑制胆固醇合成的作用较阿托伐他汀和匹伐他汀均强，抑制时间也较长。匹伐他汀也具有肝脏选择性，有更强的抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的作用，降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LCL-C）的作用稍不及瑞舒伐他汀，与阿托伐他汀相当，降低甘油三酯的作用强于辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀。

在安全性方面，有报道，瑞舒伐他汀肌肉不良反应的发生率明显高于阿托伐他汀和匹伐他汀，此外，瑞舒伐他汀属亲水性他汀，肾功能不全者使用时，应在医生指导下调整用药剂量。阿托伐他汀为亲脂性他汀，经肝药酶代谢，更易引起肝功能异常，药物间相互作用较多。匹伐他汀不经肝药酶代谢，很少发生药物间相互作用，代谢产物无活性，全身不良反应发生率低。最后，阿托伐他汀属亲脂性他汀，表现出较高的致糖尿病倾向，瑞舒伐他汀次之，匹伐他汀最低。

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀可以使低密度脂蛋白胆固醇的降幅达到50%甚至更高，因此，有明确冠心病，尤其是发生过不稳定心绞痛、心肌梗死的患者，这三种他汀均可作为首选。肝功能不全者首选瑞舒伐他汀，肾功能不全者首选阿托伐他汀或匹伐他汀。需要同时服用多种药物的患者、老年患者、糖尿病患者首选匹伐他汀，