一、同病是否同价？

同病不一定同价，但存在前提条件。比如地域不同，以及不同的支付方。

地域不同，意味着不同经济水平的地区，其医疗服务价格不一样。这一判断，在国内的异地就医报销上就体现得很充分：就医地和转出地的价格不一样。

不同的支付方，最简单也是最直观的例子，就是由医保支付和患者自己支付，其价格自然也不一样。

但是，如果是在同一个区域，由同一个支付方支付，同病按理就应当同价。否则，就会直接损害公平、损害患者的利益，最终也会损害效率。

医保支付改革，选取了DIP和DRG这两种以疾病分类为基础的支付方式。从这两种模式对管理、数据的规范性存在不同的要求来看，两种模式更加适合的医院类型存在不同。按照现有或正在构建的医疗体系来说，DIP因为其对管理、数据的规范性要求相较不高，更加适合以基本医疗服务为服务内容的医疗机构，比如紧密型医联体。这种适合，除规范性要求以外，也存在紧密型医联体未来将按总额支付，而DIP相较DRG更加全面（包括数据全——全量数据，维度全——主辅目录，层次全——三级目录），以及点数法总额预算，也契合总额支付这样的付费方式。

而DRG则因其对规范性要求更高而更加适合以疑难杂症为主要对象的高等级医院，比如将要建设的国家医疗中心、国家区域医疗中心。这两种支付方式，都面临着同样的问题，即同病是否同价？

国际上已经实际运转多年的DRG的实践经验，同病当然同价。可是，国内实际却是在DIP、DRG的相应试行方案中，关于同病是否同价，在阐述“等级系数”时都有一句相同的解释：高等级医院的成本的确要高于低等级医院。

这当然不能成为同病不同价的理由，这不仅损害了患者的利益，损害了公平，也压制了提升服务效率的动机。若是因为高等级医院因为确保质量而提高了成本，也就是低等级医疗机构质量相较为低，这中间就存在一个价值判断：

如果低等级医疗机构的诊疗质量是满足要求或标准的，那么同样的疾病，高等级医疗机构是否存在过度医疗？如果高等级医院的质量是合乎要求或标准的，那么，低等级医疗机构因质量不佳是否还适合接诊？

质量是门槛，无谓地拔高或降低都无意义。如果同样的质量结果而高等级医院是因为更高档更先进的设备、更宽敞更豪华的医疗用房等资产规模大而导致的折旧费用偏高、或因编制职称等人力资源成本相较更高，则，这样的高成本就是过度医疗的样态之一是无价值的。

因而，无论怎样，同一统筹区域的医保支付原则都应该是同病同价。而这一原则的必要条件是对质量的严格管控，但这与支付价格是否存在差异无关。

自2009年开始的公益性医改至今已过十年，高等级医疗机构的规模扩张动力源源不竭，基层医疗机构的服务能力迟迟无法提升，分级医疗因为基层医疗机构无法承担起守门人的角色而迟迟得不到有效构建，同病不同价（源自对高等级医疗机构的财政补偿）应该是原因之一。这无疑是在鼓励高等级医疗机构不断购买高新尖设备、新改扩建医疗用房。

这些年，医疗费用的增幅持续高于GDP增幅，个人的实际负担水平纵向比较有所减轻，但横向比较仍远高于发达国家（见下表一、二、三）。

表一：医疗费用与GDP增幅比较表

表二：个人支出占医疗总费用比例历年变动

注：表一、二数据来源：历年《全国基本医疗保障事业发展统计公报》《人力资源和社会保障事业发展统计公报》《我国卫生健康事业统计公报》和《国民经济和社会发展统计公报》

表三：个人支出占医疗总费用的比例2013年中美德英日横向对比

而与高等级医疗机构的资产规模却在快速扩张相对应的，医务人员的收入呈现出差距拉大、层级化、一线收入相较偏低等现象。抑制高等级医疗机构投资动机，是提高效率、增加一线医务人员收入、减轻不同医疗机构之间差距、加快构建分级医疗、降低个人支出负担的必要抓手，而同病同价无疑是举措之一。

二、医保支付是成本导向还是量力而为？

医保支付改革，在药品、耗材等定价上取得了不错的成绩。而医疗服务定价，却似乎困难不小。

这困难，客观的说，有医疗服务相较药品、耗材更加不容易标准化且因个体差异更偏向定制式的原因，但也存在自身行政化管理偏重的原因。

药品、耗材的利益主体基本是市场化主体，因此，基于市场规律的“带量集中采购”就可以发挥作用。而医疗服务能否采用“带量采购”呢？理论上是可以的。但这就会考验医疗机构，尤其是高等级医疗机构的成本管控能力。而这项能力，经过这么些年的观察，实在是堪虞。

2009年公益性医改开始，发现医疗机构真实成本的工作一直在进行，2017年出台的《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》，在高等级医院内部设立总会计师，就是以规范化成本核算，标准化成本归集，发现医院真实成本为目的。

但施行几年下来，效果并不令人满意，这点从DIP、DRG没有采用成本而是用费用来作为核算的基础就可以看出来。若是医保采用与药品、耗材类似的“带量集中采购”的方式，恐怕高等级医院参与的积极性就不会高。市场化的手段对非市场主体作用有限。

但是，若是不能量力而为，即以网格化管理为基础，区域内实际筹集的医保基金为总额，进行医疗服务的采购，那么，降低个人支出负担，提高一线医务人员的收入也将因成本管控不力而无法有效或尽快达成，目前已经开始的医疗服务价格调整，通过压缩药品、耗材形成的费用空间，恐怕也很难转向提高医务人员的收入，毕竟前几年规模快速扩张形成的资产包袱需要消化。高等级医院资产轻量化，严控资产投资，的确是在考验高等级医疗机构成本的管控能力。否则，因药品、耗材带量集中采购形成的费用空间，恐怕就又转为资产投资、规模扩张的资金源。

医保针对医疗服务的支付采取量力而为，短期内看难度还是比较大，但若仍是采用成本导向，可能医保支付改革现在取得的一些成绩又会被规模扩张吞噬干净。

可行的解决之道，一是加快医疗服务的分类及技术门槛设定，从医疗服务的技术角度强化分级医疗；二是必须给商业保险，即高端医疗服务以真实的空间。

原来的按10%核定特需服务，并没有真正重视高收入高净值人士的医疗服务需求，每年大量的境外就医就证明了这点，而这10%的额度几乎无差异的分摊给了每一位就医患者，又增加了低收入患者的负担。

如何重视高端医疗服务需求，是高等级医疗机构必须研究的课题。当然，尽快催生高端医疗服务，又产生了下一个选择题。

三、医疗服务是混业还是分业？

所谓混业、分业，就是指医疗机构尤其是非营利性医疗机构，或者公立医疗机构是否同时提高基本医疗服务和特需医疗服务。同时提供的，就是混业，分开提供即医疗机构只提供基本医疗服务，就是分业，这基本是非盈利性医疗机构。营利性医疗机构可以混业。

关于混业、分业，国际上的医疗实践也有自己的特色。

以英国的医疗服务为例。NHS所属的医疗机构给相应人群提供近乎免费的医疗服务，类似于国内的基本医疗服务。而需要特需医疗服务，或者高端医疗服务的，则由私立医疗机构提供。英国的NHS显然是分业的，其个人负担比例很低。

美国，除了依据年龄、收入、生理健全条件而设立的MEDICARE、MEDICAID等由政府负担的社会医疗保险提供基本医疗服务外，大量的中间阶层、普通人群由商业医疗保险提供医疗服务，而商业医疗保险所提供的医疗服务内容边界也很清晰，给予了不同支付能力的人以更加明确的选择空间。

正是因为美国医疗保险在承保人群、承保内容上予以了清晰界定和划分，即各个不同医疗保险主体相互之间是闭合的，因此，美国的医疗机构可以混业，也就是同一医疗机构可以接待不同的医疗保险参保人群。美国医疗保险的这种闭合管理（英国NHS实际上也是闭合的），使得虽然医疗总费用及人均医疗费用全球最高，但个人负担比例却很低。

保险业务，需要对参保人承保边界给予清晰承诺，需要闭合管理（相关内容请参阅本人撰写的《医保药品管理需要‘三闭合’》）。无论是通过医疗机构分业进行边界划定，还是医保服务内容的清晰划定，都是闭合管理。

对照国内，当下医疗机构都是混业，但因为基本医疗保险的承保边界不清晰，是敞口式，所带来的后果就是个人支付比例高居不下。与美国医保业态比较，不同保险参保人群不可能跨界，也不可能让参保人承担所谓的保险外费用，就像国内存在的所谓自费（与报销比例相对的是自付费用）费用。也不存在获得了社会保险的人群还要去参保商业保险。美国医疗保险的闭合管理，才可以有效杜绝保险公司的道德风险（拒保）和医疗服务机构的道德风险（过度医疗），而后两者，也是国内商业保险无法壮大，个人支付比例高居不下的原因。

国内目前这种全员参保基本医疗的方式，就需要参考英国NHS，通过医疗机构比如非营利医疗机构只能提供基本医疗服务来对基本医疗保险进行闭合管理，即分业。而需要选择特需服务或高端医疗服务的，可以去营利性医疗机构。当然，营利性医疗机构可以提供基本医疗服务，但账单上就不容许出现所谓自费项目。

对于公立医院参与高端医疗服务，一个需要突破的就是公立医院完全可以是营利性医疗机构，或者，营利性医疗机构的所需资本完全可以来自于政府，毕竟税收本身也是国民福利。而公立营利性医疗机构的设立，可以将原本过度采购的高精尖设备、超过需要的医疗用房从非营利性机构转移至营利性医疗机构处，通过高端医疗，既增加了医疗机构的收入，提高了医务人员的收入水平，也减轻了非营利性医疗机构的资产负担，当然，也减轻了基本医保的支付压力。