从三级公立医院绩效考核，看中国医院的“经济”运行现状

大多数医院在运行中的实际情况是，服务人次有所增长，患者病种的难度加大，但要求均次费用降低，这是非常难以达到的。

6月28日，国家卫生健康委和国家中医药管理局发布《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号）。

7月1日，国家卫生健康委、国家中医药局联合相关部门公布了三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况。

两个文件连续出台，也许并不是一个巧合，笔者认为有必要对考核指标中医院管理者比较熟悉，也是更为关心的“经济”内容进行初步分析。

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监测结果中的“经济”内容

这次对全国2398家三级公立医院开展了监测分析，从公布的数据看，三级公立医院医疗服务质量与管理水平持续提升。

具体体现在以下4个方面：

1、2018年，全国三级公立医院总诊疗人次数13.6亿，较2016年增长9.93%，出院人次数8047万，较2016年增长13.8%，均高于在职职工数和床位数的增幅。分级诊疗制度建设效果逐步显现。

2、三级公立医院综合诊疗技术能力不断增强，疑难危重患者救治能力不断增强。2018年全国三级公立医院出院患者手术占比27.4%，微创手术占比15.9%，四级手术比例16.4%，均较2016年有所提升。

3、医药费用增幅趋于平稳。与2016年相比，2018年全国三级公立医院门诊次均费用、住院次均费用有所增长（增幅分别为9.36%、6.03%），增速放缓且低于同年GDP增幅，住院次均药品费用、门诊次均药品费用下降（分别下降15.25%、3.38%），体现了三级公立医院医药费用增幅呈现整体平稳趋势，不合理增长得到有效控制。

4、收支结构不断优化。三级公立医院收支结构呈现“三升三降”的变化趋势。医疗服务收入占医疗收入比例、人员支出占业务支出比重、收支结余稳步提升，收入结构不断优化，医务人员劳务价值进一步体现，医务人员收入逐步改善，医院整体运营效率稳步提升。

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考核指标体系回顾

《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》的指标体系中，包含一级指标4个、二级指标14个、三级指标55个，其中定量指标50个，定性指标5个。50个定量指标分为监测指标、逐步提高和逐步降低三类，其中监测指标20个，逐步提高指标24个，逐步降低指标11个。

一级指标有4个，涉及“经济”的指标，尤其是涉及“收入和支出”的指标在二级指标中有5个，其他二级指标则均为资源投入类，增加投入即可取得比较理想结果，这些措施对医院的运营管理作用不大，本文不予讨论。

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对监测情况的分析

1、此次通报的只是情况，不是考核结果。

需要强调的第一点是，7月1日公布的只是监测分析情况的通报，并不是评比的结果。所以，如果院长发现自己医院的运行情况和上面的情况非常类似，但评比的结果和排名却不理想，不用觉得奇怪。要关注好指标的统计口径，还有关键的指标导向。

从运营方面的指标看，服务量增长和费用增幅情况都非常乐观。门急诊人次、住院人次和手术人次增长，下转人次也有所增长，达到了指标导向的要求。费用有所增长，药品费用下降。

2、指标全面，协同性还有所欠缺。

指标体系包含了4个方面。实践运行发现，单个指标都容易完成，但综合完成困难非常大，确实要求医院在诊疗水平、能力和费用控制上都做得非常出色。大多数医院在运行中的实际情况是，服务人次有所增长，患者病种的难度加大，但要求均次费用降低，实践中这是非常难以达到的。尤其是四级手术比例上升，并发症发生率逐步降低，如果病种结构更为优化，即四级手术数量和占比都有所增长情况下，均次费用、包括均次药费增长是情理之中的，这个是符合科学规律的。如果指标导向是逐步降低，同时做到结构调整，确实考验了医院的诊疗水平和管理能力。而且，药品不合理使用，并不是患者就医费用不合理的全部原因。

上面是比较相悖的几个指标，还有就是相关联的指标，一个指标变动会带动其他指标同向变动。成熟期的医院的边际收益和边际成本一般是相等的，多投入资源并不能带来更多的收益，临床科主任是非常明白这个道理的。结果是一些效率指标，是会随着业务量增长而自然达到的。比如，每名执业医生日均住院工作负担。

3、考核体系和医院发展情况会有冲突

前面提到，要达到考核指标要求，取得高分，确实体现了医院的综合诊疗水平、能力和费用控制的管理水平。从实际情况看，如果符合两个假设，医院也会在不符合国家导向下取得高分。一是医院业务基数大，这类大型医院，容易在投入型指标取得高分，比如质量指标、信息化建设等；二是2018年业务数据相比2016年增长幅度较小，做法是控制门诊患者人次，但大量收取住院患者，尤其是一部分患者难免会接受不必要的手术治疗。控制药品，牺牲了部分药品的合理使用，这样药品费用绝对值会大幅降低，均次费用也低，但是耗材和检验检查费用却有了上涨空间，这是以损失医院业务发展和结构调整、以及患者就医福利下降为代价的，需要值得警惕。

所以，在评价医院绩效时，有两个建议：

• 一是要对三级医院进行分类比较，要根据地区、规模、属性进行分类比较。
• 二是迫切要求引入DRG工具，利用DRG的相关指标对业务指标进行校正后分析，结果则更为客观和公正，体现医院真正的诊疗能力和管理水平。

重要通知

各有关单位：

近年来我国对于医疗卫生的体制不断进行改革，目的就是为了缓解人民群众看病难、看病贵的问题，为此国家出台了一系列的政策措施。现在的医院随着药品加成的取消、耗材加成的取消以及医保支付方式DRG付费方式的改革都让医院的经营管理必须由原来的粗放型经营模式转换成精细化的管理模式，将以增加收入为运营宗旨的医院管理转变到以成本控制为核心的控制管理模式。

医院DRG就是按病种打包支付的一种医保支付方式改革，如果医院的单病种治疗成本高于医保支付标准，超出的部分医保就会拒付，这样就会造成医院的成本负担。因此只有不断加强公立医院的成本管理，实现成本管理的精细化发展，优化医院的资源配置。控制各项不合理的成本费用支出，只有这样才能在新医改条件下获得更好的发展。

医院内部精细化管理刻不容缓，从改革绩效管理着手，以绩效改革为导向；以支付制度改革为抓手，借助利益驱动机制推动精细化管理，通过精细化管理的中轴作用，推进医院健康运行，逐步实现精准化作业、精致化服务的目标。因此霍尔斯医疗乌蒙智库中心在新医改背景下举办“医院DRG支付改革与医院绩效精细化管理”培训班，可免费送课到院，希望各级医院相关人员积极参与。

培训对象

医院院长、主管副院长、财务科长、绩效办主任、医务科主任、经管办主任、考核办、核算办、审计办公室、医保办、病案室等相关人员。

课程大纲

霍尔斯

医院DRG、DIP医保支付改革下绩效管理体系设计

1、绩效方案设计的流程步骤解析；

2、36因素医院岗位系数评价法思路解析；

3、定岗定编、岗位价值评价；

4、绩效方案制作中的技术与难点分析；

5、各大一线城市医院综合目标管理绩效方案设计思路与方法借鉴；

6、医院各类指标制定的依据及导向性原则方法解析；

7、单项奖的设立原则与方法解析；

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