国家医保局这些年都做了哪些重点工作？

我国新冠肺炎疫苗接种实行的是个人自愿、国家免费接种的原则。国家医保局介绍，为了保证各地不因费用问题影响疫苗接种，截至3月底，已经通过疫苗采购机构向疫苗生产企业预付资金超240亿元，做到了“钱等疫苗”。

截至4月11日，各地累计报告接种新冠病毒疫苗167343000剂次。而在去年12月31日，国家卫健委副主任曾益新在发布会上表示，新冠病毒疫苗的基本属性是公共产品，价格根据使用规模的大小会有所变化，但是一个大前提肯定是为全民免费提供。

如何做到为全民免费提供？据央视新闻4月14日报道称，国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军在接受采访时表示：“新冠疫苗和接种费用主要由医保基金给予支付，财政给予适当的补助。医保基金的支付，是主要来源于统筹基金的结余。我们要求各个地方的财政部门和医保部门要在财政专户下面专门设立一个疫苗接种的专项资金这么一个账户，单独来进行核算。”

在具体流程上，各地医保部门及时将资金划拨到疫苗采购机构，各地疫苗采购机构一般是各地疾控部门，再通过采购机构采用预付款的方式，提前把资金划拨给疫苗生产企业，保证企业生产经营。

据了解，我国生产的五款新冠肺炎疫苗涉及到五家企业，每个企业生产疫苗的技术、成本、规模都不同。国家卫健委医药卫生科技发展中心主任郑忠伟曾表示，比如灭活疫苗的生产，就需要高等级的生物安全生产车间，相对来讲成本会相对较高；而腺病毒载体疫苗、流感病毒减毒载体疫苗、核酸疫苗和重组蛋白疫苗成本会相对较低。随着产能的扩大，接种规模的扩大，这个成本也是变动的。

在新冠肺炎疫苗采购价格方面，国家医保局采取每家企业每种疫苗分别协商采购价格的方式，既要保障生产企业的生产效能，也同时保障医疗保障基金支付能力的可持续性和公平性。不过，各省医保基金结余也存在着不平衡的问题。为保障新冠疫苗的免费接种，统筹基金结余比较低的地方，财政补助的比例会提高。

新冠疫苗的免费会否影响未来医保基金的使用？熊先军认为，如果能够很快建立免疫屏障，那么整个社会和经济就能够很快进入常态。“实际上我们的医保基金，第一个是来源于单位的缴费，第二个是来源于老百姓的缴费，第三个就是政府财政的补充。但是无论怎么样，都取决于经济的发展。经济发展好了，我们医保基金的收入也会得到持续增长。所以从短期看，对医保基金结余和地方财政的压力是有的，但长远看，国家算了一笔‘大账’，这笔‘大账’对未来医保基金可持续发展非常重要。”

2019年

2019年2月26日国家医疗保障局印发关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知（医保发〔2019〕14号）。通知要求，一要加大打击力度，巩固高压态势。在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理。各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。要突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

二要完善举报制度，规范线索查办。落实举报奖励措施、规范举报处理流程。

三要推进智能监控，提升监管实效。国家医疗保障局将开展智能监控示范点建设工作，选择若干积极性高、信息化基础较好的地区开展智能监控示范点建设，并对示范点给予相应支持。

四要完善监管体系，提高行政监管能力。2019年对基金监管队伍开展一次轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。国家医疗保障局负责省级监管队伍培训，省级医保部门负责本省监管干部培训。

五要规范经办稽核，强化协议管理。规范协议内容、加强协议管理、完善内控机制。

六要推进综合监管，促进部门联动。

七要推进诚信体系建设，促进行业自律。开展基金监管诚信体系建设试点，探索建立医保“黑名单”制度，推进行业自律。

八要加强法制建设，完善制度机制。

九要加大宣传力度，强化舆论引导。

十要加强组织领导，健全激励问责机制。各地要实行基金监管“一把手”负责制。主要负责同志要亲自抓，加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保监管工作顺利开展。要建立激励问责机制，对各项任务完成好的部门和个人给予表扬；对工作落实不力的要给予通报批评；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。

2020年

2020年6月10日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知（医保函〔2020〕9号）。

通知指出，要加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用。

确定的工作目标是：通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。

明确三条基本原则，一是全面覆盖。既要覆盖全国所有医保定点医疗机构；又要覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。二是突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。三是分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。

重点治理五项内容：一是不合理收费问题。包括分解收费、重复计费、超标准收费、未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费、各套餐项目之间重复收费、高套病种（病组）结算等。

二是串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

三是不规范诊疗问题。包括分解住院次数、收治明显未达到住院指征的患者入院治疗、超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

四是虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

五是其他违法违规问题。包括开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

2020年7月10日，国务院办公厅印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发〔2020〕20号）。意见指出，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。意见提出，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

在推进监管制度体系改革方面，意见提出

一要建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。

二要全面建立智能监控制度。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

三要建立和完善举报奖励制度。四要建立信用管理制度。五要建立综合监管制度。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，药品监管部门负责执业药师管理，市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。六要完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

2020年12月18日，针对安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅下发关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知（医保办发〔2020〕58号）。通知认为，太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏，反映出专项治理还不够深入、欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、基层监管责任尚未压实，必须以此为鉴，举一反三，重拳出击，强化监管，坚决杜绝此类问题再次发生。

经研究，决定在全国范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。诱导住院主要指利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。虚假住院主要指采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

从医保专项整治重点看，三年来医保在走向成熟

从国家医保局成立之后，围绕基金安全开展专项治理工作的重点一直在发生着变化，总体上呈现以下两个特点：一是从模糊走向清晰，比如2018年提出重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等，这是一个非常模糊的概念，到了2019年就明确要针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。明确提出针对定点医疗机构二级及以上公立医疗机构和基层医疗机构不同特点进行，针对定点零售药店也有重点，而2020年就更加明确，提出针对公立与非公不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。二是由全面治理走向重点突出，强调治理的可操作性。2019年尽管提出针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。但对于二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为，既有收费问题，还有“不合理诊疗”这样的本身在法律上都难以界定的复杂疑难问题，对于基层医疗机构和社会办医疗机构，重点还有挂床住院这类有一定合理性的问题。而到了2020年就不再提“不合理诊疗”“挂床住院”这类模糊概念，而是提出“无指征诊疗”、“无指征住院”。回头看更是把重点放在“诱导住院”和“虚假住院”两方面。到了今年明确提出打击重点是三假，即“假病人”“假病情”“假票据”。显然这一系列打击重点的变化反映了国家医保局的成熟，也更具操作性。

当然这里也提醒地方各级医保部门在医保基金专项治理过程中一定要吃透政策界限，突出重点，别自以为是有权任性不懂装懂，尽力避免之前到了医院胡乱指责医生用药不对不该做什么检查等等，因为这些专业性问题，你们还是谦虚一些，把主要精力放在“假病人”“假病情”“假票据”上，免得打脸，让医院将你们告上法庭。