医疗体系该如何做选择题？

一、患者是随意就医还是连续医疗？

上个世纪70、80年代，医疗体系的就医系统基本采用基层首诊与定点医院这样的设置。职工医保启动后，定点医院仍然被保留。笔者亲身的感受，比如武汉市，2001年启动职工医保，2007年启动城乡居民医保，患者想去比如本地的所谓“四大”（同济、协和、人民、中南）还需定点医院开转诊单。

到2010年，“四大”才被批准接入医保。而在未接入医保前，笔者经常去的中南医院，可谓是“门前冷落车马稀”。而2010年后，随着这些大医院接入医保，且患者可以直接就医，“比肩接踵人山人海”就成为了日常。

原本为了让患者可以更加方便地接入优质医疗资源，却因资源稀缺就医的随意，反倒让优质医疗资源更加难以被患者接触到。最为典型的例证，就是“号贩子”的长盛不衰。以及，见惯不怪屡见不鲜的“一床难求”。

患者选择优质资源是人之常情，但资源的稀缺就使得患者选择成了某种拍卖机制——价高者得。但因绝大多数优质医疗资源都是公立的，因此，加大医院接诊患者的规模就成了平抑这种拍卖机制的应对之策。而依照威廉鲍莫尔的研究，服务业不具备因“学习曲线”而导致的“规模效应”。实际的结果，就是出现所谓“三长一短”，患者与医生都疲惫不堪，患者满意度、医生满意度都高不到哪去，医患纠纷日益增多。

患者的随意就医（有学者称之为“自由就医”。笔者认为，自由一词意味着行为人知晓自身行为的后果，并承担责任。而实际上，明显存在的信息不对称，使得患者基本不知道自己就医的后果，也无法承担相应的责任。因此，“随意就医”更为恰当。当然也意指了体系如果继续放纵这样的随意，多少意味着对患者的不负责任），对医疗体系、资源的冲击，在本次新冠疫情中，得到了集中体现。

当然，更为重要的是，随意就医意味着医疗质量的不受保障，以及因资源集聚而导致服务价格的飙升。现实的医疗质量由于医学本身的不完美，依托更多的仍然是医生的职业素养。遇到职业素养高的医生，是患者的运气。遇到职业素养低的医生，患者基本是自认倒霉。维权成本高，专业知识匮乏，证据找寻保存难，都是随意就医而使质量责任追溯难从而质量难以确保的原因。

长此以往，保持高职业素养的成本会日益高企，劣币驱良币。这也更加促使患者去大医院就医，基层医疗机构被“虹吸”、医疗服务能力无法提升、服务质量无法得到保障，几近不良循环。

在市场经济成分更多的英美国家，患者随意就医也是受控的。美国的首诊由家庭医生完成，英国则是全科医生，转诊都需经过首诊审核。前述的梅奥诊所，作为世界排名前三的医院，也未鼓励患者直接就医，而是借助对首诊医疗机构——社区医院的扶持、培训，获取更大的价值溢出。

在原国家计生委印发的《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）》中，提出了连续医疗服务，并给出了解释：医联体内实现电子档案和电子病历信息共享，医疗机构间以单病种一体化临床路径为基础，明确分工协作，以病人为中心，为患者提供健康教育、疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等连续医疗服务，完整记录健康信息。

考虑到DRG、DIP疾病分类对单病种的替换，基于DRG、DIP疾病分类的一体化连续医疗服务应该是构建前述全生命周期连续医疗服务链的核心。而全生命周期连续医疗服务链，则是以全科医生（家庭医生）为医疗体系接入端口，以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为特征的分级医疗框架，以连续医疗服务为主体，以就医服务流程为路径，以信息系统（信息流通、交换、鉴别、保存）为媒介载体，实现责任可追溯、质量有保障的整合医疗服务。

从信息经济学的角度，随意就医是一种类似随机的单次博弈，对患者和医生以及医保方来言，其实都存在很强的道德风险。连续医疗服务，以及全生命周期连续医疗服务链，则是重复博弈，通过完整记录整个就医信息，可以大幅降低信息不对称，压制道德风险，也是对良币的正向激励，医疗质量的保证程度也将大幅提升。

因此，在连续医疗服务已经正式提出，且各项技术条件尤其是信息化水平都已达至所需要求的情况下，通过网格化管理、全科医生、信息系统等这些制度及措施的有效合作，构建全生命周期连续医疗服务链应该成为紧密型医联体的关键工作内容。

二、是市场竞争还是计划分配？

根据《医联体管理办法》，医疗服务区域将根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素，划分为若干个网格。原则上，每个网格由一个医疗集团或者医共体即紧密型医联体负责。这样的设定，是否意味着今后，医疗资源的配置将采用计划分配方式，而不是市场竞争？

当然，上述是基本医疗、基本医保范畴内的。中国的医疗体系或医保体系，还涉及高端医疗及商业保险。这部分理应是市场竞争为主体。那么，应该是怎样的竞争模式呢？

（1）计划分配，如何确保价值？

一个网格内，按制度设计一般只有一个紧密型医联体，这种计划分配意味着因为缺乏竞争，将使得对其所提供的医疗服务是否具有价值，需要新的措施和方法加以评估与管控。

价值是效果与成本的比较。就价值的分母来言，通过总额预算与总额支付，采用量力而行的原则，依据DIP、DRG疾病分类之间的比价关系，医疗服务的价格也就是支出费用或成本可以确定。

接下来，就是对价值的分子即质量效果的管控了。前述所谈的，借助全生命周期连续医疗服务链可以有效降低信息不对称，从而提升医疗服务质量。但这是长期化的措施，如何对短期行为也能发挥效力，还需采用以下几种方式：

加强对紧密型医联体的考核。目前都是按单个医疗实体进行考核，需要增加对紧密型医联体的整体考核。由于紧密型医联体由基层和核心医疗机构组成，按每个实体考核，成本太高（当前国家集中考核只在三级，二级已落实到各省。这也是出于成本考虑）；按一个实体考核，然后由其内部考核作为补充，其实又存在疏漏，质量管控的及时性有缺失。既要考虑成本，又要提高针对性及时性，就需要提高患者满意度在考核中的分量，不仅是单次考核患者满意度权重占比，为了防止出现虚假评分，还应该增加参与评价的患者数量。

按照全生命周期连续医疗服务链的设置，每一位患者在全科（家庭）医生处就医时，都会开启就医流程。这一就医流程不仅在医疗机构内部的信息系统被激活，也同时会在患者比如手机APP等服务软件里被激活。因此，从技术角度，每一位患者就医结束，都可以实时或按照系统设定时限给出满意度评价。这样及时的大数据的满意度评价，除非是有组织的虚假评分，否则，就应该是更接近真实的。

提高事后的处罚力度。提高事后处罚力度，更多的还是警示作用。因为一旦发生了质量事故，其实对任何一方都不利。

降低患者维权成本，提高信息透明度。患者维权，《民法典》已有相关规定。但如何降低患者维权的难度，可能还需做深一步的制度设计。

（2）市场竞争，如何确保价值？

按照现时的体系设计，可能存在竞争的就医环节，一个是基本医疗服务体系内，需要从紧密型医联体转诊去诊疗能力更强的医院，比如，区域医疗中心时。虽未明确数量和构建方式，但从各地区现有的省属和部属医疗机构的数量看，区域医疗中心可能不会是一个（《医疗联合体管理办法》中将委局属医院、高校附属医院、省直属医院独立出紧密型医联体，其可能的去向或定位就是区域医疗中心。而且，《“健康中国2030”规划纲要》里也提到要建设一批区域医学中心）。

既然不是一个，那么转诊时就存在选择。选择可以通过市场竞争也可以通过计划分配来完成。笔者希望是通过市场竞争。

这些医疗机构，一方面可能需承接紧密型医联体转诊出来的患者，另一方面，也应该去开展高端医疗服务（如前述，这种混业的出现，就需要基本医疗保险和商业保险进行闭合管理，否则，患者的利益受损，高端医疗服务、商业保险也受压制）。因而，另一个可能出现竞争的就医环节，就是高端医疗服务。

前者，是区域医疗中心之间的竞争。后者，是区域医疗中心与民营医疗机构的竞争。这两种竞争存在着不同的竞争内涵。

区域医疗中心与民营医疗机构的竞争。

这中间，存在着民营医疗机构的定位问题。后续会进一步谈及。这里先预设民营医疗机构无法承接紧密型医联体转诊患者。因此，该竞争实质是商业医疗保险之间的竞争。这一结论也是基于一种假设：商业医疗保险会因为竞争结果而会相应调整对医疗机构的结算费率。

这样的竞争，很显然，应该是基于价值的竞争。这是正确的方向。当然，此时的价值形态，可能与基本医疗服务所追求的价值有所不同：后者是价格一定，效果更好；或者，效果一定，价格更低。而前者一定是价格高，但效果相较更好。这种价值形态，无疑是创新应用的主战场。至于服务的更私密、更贴身、更周全，服务场所的更豪华，也是需要的，但技术创新理应是关键、核心。

对公立的区域医疗中心来言，基于高端医疗服务的技术创新，相比当下，可能空间会更大。对民营医疗机构来言，高端服务可以说是一种特色，但如何寻求在技术上的创新，打造属于自己的技术品牌，也许是民营医疗机构能否真正分食高端医疗服务的关键、核心。

公立医疗机构借助紧密型医联体可以深耕社区，可以做患者分析。民营医疗机构若是无法深耕社区，恐怕也分食不了高端医疗。靠广告、靠近乎欺瞒的行医方式，是饮鸩止渴，长久不了。今后，随着医疗质量的严格管控以及信用管控联动，“灰色行医”“黑色行医”肯定会被驱逐。通过医生集团，以个人诊所及医疗机构联合的形式，开展高端医疗，是一种可行的选择。现时，高端社区已开始成型，公立基层医疗机构在服务的灵活性、以及个人品牌知名度上，可能都无法与高端个人诊所相比。这是民营医疗机构分食高端医疗的突破口。

这类竞争的存在，尤其是民营医疗机构+商业保险，可以提供医疗服务市场化定价的有益参考，对合理修正基本医疗服务定价、公立医疗机构参与高端医疗服务定价，都有助益。

区域医疗中心之间的竞争。

这类竞争是否存在，要看行政管理部门的考量。这种竞争的存在，对高端医疗服务的良性发展有帮助，对承接高端医疗的公立医疗机构的良性发展有帮助，对承接基本医疗服务的医联体的良性发展有帮助。

如果可以选择区域医疗中心，在总额支付及质量严管下，紧密型医联体自然选择价值更高的医疗机构，这会促进区域医疗中心更好地提供价值医疗，同时，也更好地支撑了高端医疗服务。

类似于梅奥诊所，区域医疗中心为了积极参与竞争，就要对紧密型医联体提供诸如培训、带教等等服务，这些，在当前可能是被动，今后则会变成主动，这意味着引流和患者分流。也可能更多派出一些有名气、有实力的医务人员进驻紧密型医联体，既与其他区域医疗中心竞争，基于基本医疗服务；也与民营高端诊所竞争，基于高端医疗服务。这都有益于紧密型医联体以及基层医疗机构的整体建设。

这种竞争，还可能催生区域医疗中心与紧密型医联体医疗系统的互联互通，真正实现全生命周期连续医疗服务链的构建。这一类型的竞争，应该有！

三、民营医疗的定位：基本还是高端？

（1）定位高端医疗服务

这一选项，在高端医疗还未成型前，对民营医疗机构来言，有些不好回答。很多民营医疗机构定位是高端医疗，但除了妇产外，似乎都未能实质地持续地提供高端医疗服务。

其原因，大致是以下三个方面：

首先是监管机构。

谁来监管高端医疗服务？按行业来言，自然是医疗行政管理部门。但高端医疗似乎与部门的定位或宗旨不对应。这也是在正式文件中见不到高端医疗而多见特需服务这样的字眼的原因。这怕是需要突破的一个点。正视国内收入差距也是实事求是。高收入人群也是国民一份子。完整的医疗体系不可能缺失高端医疗服务。

由于高端医疗服务的边界不清，商业医疗保险无法闭合管理，也无法对相应医疗机构进行评估和管理。

高端医疗倘若出了问题，原本医疗服务就有维权难这一特点，监管机构不清晰，则加重了有此种就医需求的患者的担忧。因此，除了妇产、妇儿这类服务边界比较容易廓清的医疗服务存在持续的高端民营医疗机构外，其余很难单以高端医疗存续。

其次是政府对民营医疗机构的定位。

在由国家卫健委、国家发改委等10个部门联合印发的《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》中，就增量空间着重谈到了这么几类：

一是医疗资源薄弱地区，二是康复、护理、精神卫生等短缺专科领域，三是康复医疗中心、护理中心、健康体检中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像中心、血液透析中心等，四是眼科医院、妇儿医院等对舒适性个性化要求更为迫切的医疗机构。

这四类医疗服务增量空间，一不用说，除了四以外，其他两类都无法独立构成高端医疗服务。比如前段时间很热的高端体检，现在也慢慢基本化。毕竟这两类空间，其本身的利润空间就比较小，门槛也不高，患者数量分散也不稳定。而四，除了前述的妇儿、妇产存在持续的高端医疗机构外，眼科等已谈不上高端医疗或单纯以高端医疗存续。

最后是公立医疗机构混业提供高端医疗服务。

这点，是现实。没有将高收入人群的医疗需求进行差异化对待。高端医疗服务本身也与当前公立医院的性质相冲突。10%的所谓特需服务，也压制了高端医疗需求。而实际将此份额无差异地分摊给患者，又加重了低收入患者的负担。公立医院承接高端医疗服务，必须有所突破。比如公立营利性医疗机构的出现，相关内容可见前述相关条目。

国内高端医疗服务无法成型，高收入人群热衷境外就医，大量的资源外流，这是国民福利的重大损失。民营医疗机构本就缺少对高技能人才的吸引力，只能通过高薪酬来吸引和留住人才，因此，提供高端医疗服务是其几乎不二的选择。但高端医疗服务不成型，也注定了民营医疗机构生存的困境。

（2）基本医疗服务。

从《医疗联合体管理办法》等制度文件进行合理推测，今后承接基本医疗服务的主要载体将是紧密型医联体。那么，对民营医疗机构来言，参与基本医疗服务的机会在哪呢？

紧密型医联体是分级医疗，也就是基本医疗服务的主要载体，是社会医保的主要对口医疗机构，而社会医保是医疗费用的主要支付方。对民营医疗机构来说，除了定位于高端医疗外，如何参与紧密型医联体，就成了这些机构参与基本医疗服务，获得社会医保份额的关键。否则，在社会医保以紧密型医联体为单位进行总额付费，以网格化管理为依托开展签约服务后，仅是社会医保定点机构这一身份识别几乎无法获得所需的客流，也就无法获得期望的社会医保份额。

民营医疗机构参与紧密型医联体，困难不小。

虽说民营医疗机构可以以自愿的方式参加某一个紧密型医联体，但囿于紧密型医联体管理一体化（涵盖了行政、人事、财务、后勤、采购、信息及医务与质量管理）的设定，民营医疗机构参与其中，受比如是否存在利益输送等问题的困扰，应该掣肘多多。在人力资源上，无法与公立医疗机构形成“在医联体内统一招聘、培训、调配和管理”，也无法“统筹薪酬分配”。毕竟是两种不同的体制机制，虽然大门没有关，但往一起凑隔膜还是有的，无法真正实现管理一体化。没有管理一体化，服务一体化连续化也就失去了依托，质量的同质化更是“无本之木”。

民营医疗机构可以成为牵头单位吗？

民营医疗机构要想获得期望的社会医保份额，就应该成为牵头单位。那么，它们可以吗？《管理办法》中虽然没有明确给出答案，但按照紧密型医联体构建过程，所需条件，似乎也表明，民营医疗机构不会是紧密型医联体牵头单位的主要或首选候选人，比如《管理办法》中已经明确“主要发挥地市级医院和县级医院的牵头作用”。

是否可以说，紧密型医联体其实已经对民营医疗机构关上了大门呢？也不尽然。

在牵头单位的备选对象中，还有一个角色，即“代表区域医疗水平医院”。这一类型的医院，《管理办法》中并未给出明确定义，自然可以做出合理的推断，民营医疗机构只要在所属区域中，医疗水平出类拔萃可为代表，即有资格可以作为紧密型医联体的牵头单位。

也就是说，民营医疗机构要想成为牵头机构，过往那种不重技术重服务，不讲品牌讲广告的运营模式应该是彻底到头了。要成为所属区域的医疗水平的代表，不仅要重技术讲质量，还要构建以技术体系为支撑的技术品牌，只有品牌效应、效力到了，才能让人心服口服地承认“被代表”。这应该是迫使民营医疗机构转变发展模式、管理体系技术体系上台阶的最直接也是最强有力的外部压力和动力。可以说，就《管理办法》所描述的来看，民营医疗机构创建技术品牌，是牵头紧密型医联体的“华山一条路”。

「纵向一体化 」助力医生集团？

医生集团在国内的发展也是一波三折。毕竟在现有的体制机制下，医生集团似乎缺少支撑“重知识智力、轻资本”这一模式的土壤。《管理办法》明确提出了紧密型医联体是“一体化”管理，而这“一体化”与过往的横向一体化的诸如连锁型医疗机构模式不同，是“纵向一体化”。没有基层医疗机构的存在，民营医疗机构无法构建紧密型医联体，无法提供居民签约服务，也就无法真正实现分级医疗。引入医生集团，以诊所加盟多点执业的形式构建民营医疗机构的“纵向一体化”，是民营医疗机构相较低成本构建紧密型医联体的模式之一，而且，也非常有效地解决了民营医疗机构人力资源匮乏留不住人才的问题。当然，这对管理水平提出了高要求。

总之，民营医疗机构在基本医疗服务与高端医疗服务上，都可以有所作为，但外部条件是高端医疗服务要成型，内部则是必须构建以技术体系为支撑的技术品牌。

四、医疗体系是「高耸」还是「扁平」？

2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》提出要“建设一批引领国内、具有全球影响力的国家级医学中心，建设一批区域医学中心”。在2021年全国医疗管理工作会议上，国家卫健委副主任王贺胜就2021年医疗管理工作部署谈了五点内容，其中第二条“坚持存量改革与增量发展相结合”中，谈到了区域医疗中心的建设，建设国家医学（疗）中心、国家区域医学（疗）中心已是各年度的重点工作。但在相关政策、制度文件中，并未提及此两类中心与现有的三级医疗体系是什么关系？是延伸为五级？还是重新整合为国家中心、区域中心和紧密型医联体这样的三级医疗？

一个完整的医疗体系，亦即一个真正完全契合公益的医疗体系，是立基于完全契合患者的需求，从最基本得到最为高端的。如果医疗服务供给能够达至这样的程度，效率与公平兼顾，堪称完美!

但实际基本做不到，应是居于最基本与最高端这两者之间。

即便如此，如果从高端到基本都由计划分配来构建，来提供服务，还兼顾创新，还要奖优罚劣进行分级，那么，这种医疗体系一定是高耸的。而这种高耸的医疗体系有效率吗？

医疗服务是资格服务，存在一个进入门槛。这个门槛的设定，应该是政府职能。那么门槛之后，区分优秀、中等与及格的应该是市场，是市场竞争。在任何一个存在门槛的行业里，参与其中的个体，其趋优的动机，都是来自消费者（患者）的需求，而如何更妥帖地应对这种需求、更好地满足这种需求，就是市场竞争。

这种通过市场竞争导引医疗机构趋优的成本是最低的，是社会可承受的。而通过计划分配这种机制，人为地设定分级标准，就一定会脱离患者的需求，甚至漠视患者的需求（患者满意度在医院考核中所占权重就是表征）。也会迫使医疗机构为了满足所谓级别的标准，罔顾本地患者的实际需求与承受力，进行过度超前投资。这些过度超前投资，最终都会转嫁到患者身上。

国际上几乎没有所谓医院分级，医疗技术存在分级，但并不意味着小医院，或者小地方的医院就不能开展高等级的医疗技术服务。医院之间的区别更多的是按照医疗服务的不同分工（其实医疗机构间按分工进行合作，在《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）》关于连续医疗服务就已提及）而存在。梅奥诊所、麻省总医院就没有定级。

以市场竞争为主、计划分配为辅的医疗体系，应该是扁平化的。扁平的医疗体系，比如紧密型医联体和医疗中心这样的两层设置，以及网格化管理、全科（家庭）医生，再加上医联体内的指令分配和医联体外的市场竞争这样的机制安排，应该是比高耸的医疗体系（与行政级别对应的村诊室，乡镇卫生所、院，县、区二级、市三级，区域医疗中心，国家医疗中心），更能兼顾基本和高端医疗，也更能兼顾公平与效率。