医院绩效考核是做加法还是减法？

这也是理论与实践存在脱节的选择题。

都知道过度医疗、诱导需求不合理，都知道因为信息不对称的存在使得医生会面临很高的道德风险。国际上的通行做法，几乎很少对医生或医务人员做接诊患者工作量的考核，以防止出现反向激励导致过度医疗、诱导需求。其评价的核心与重点是医疗质量，是患者满意度。

那么，如何激励医生满足医疗服务所需的效率呢？

有些标杆医院，比如梅奥，是文化价值观考核。这个看似有些不着边际，但如果把文化价值观进行细化、形象化、具体化，其实是可以实操的。而且，更适合360度评价。

当然，文化考核不会那么硬，更倾向于一种长期性的培养与塑造。在讲求硬管理的氛围中，可能无法满足效率的追求。

若是需要对工作量考核，不论是基层，比如涵盖公共卫生服务，还是高等级医疗机构，比如控制规模的无序扩张，其实都需要对单位时间内的工作总量进行预测或预估，当然，新近提出的加强网格化管理，不但方便了预测工作的合乎精度的完成，也框定了工作量的大致边界，必将改变医疗机构的运营逻辑，从原来的开放性粗放式转变为有界性精细化。

医院管理要求的预算管理，其基础其实也是基于工作总量的预测，无论是长期的战略管理还是短期的计划管理，都需要将包含工作总量的相关预测分解下去，分解到个人，订立个人的目标系统，这就是精益化管理。

基于个人工作量的预测和目前信息系统的工作能力，进行工作量的减法考核已具备条件。可以说，逐渐开始推行的医疗资源网格化，对减法考核应该是医院内生的管理需求。

与减法考核对应的薪酬模式，就是年薪制。年薪制的出现，对改变现在收入灰色化、层级化、收入差距过大等问题都有助益。

上述这些，在方法、工具、技术上都已不存在任何问题。问题在于：在人们的观念上，医疗机构的好坏等级层次还是靠门诊量、住院人次、床位数、手术量来比较和衡量吗？

其实，依据连续医疗而形成的患者全生命周期质量评价与患者满意度评价，可能更加适合医疗机构在网格化管理下的考核。这些从方法、技术、硬件上都已可行，能否施用，还是观念，还是选择。

组织结构是依流程还是依职能构建？

医院传统的组织结构是依职能构建的。而这已经很难适应今后医疗体系运转的需要。

分级医疗，包括异地就医，在信息化条件下，其实已是构成了一张信息流动的网。各个节点是有机融合还是信息孤岛，就在于如何从制度上打破这个已经完全可以打破的信息藩篱。

每间医疗机构，是一个节点。这是成本的边界，也是法律责任的边界。但，这不应该是医疗服务的边界。

基于DIP、DRG，以及与其配套的就医流程（含临床路径），借助信息系统的连接，完全可以构建基于患者全生命周期的连续医疗服务链条。尤其是紧密型医联体、网格化管理、全科医生这些制度措施的合力施为，每位就诊患者在全科医生那里开始的每一次就医行为，都意味着一个涵盖了紧密型医联体内所有医疗机构，以及根据疾病严重程度而外接的比如国家区域医疗中心、国家医疗中心等医疗机构的连续（终身）医疗服务链条的启动，在这一链条中，就医信息、出诊医务人员、病案信息、预后转归等等，都将清清楚楚地存续于信息系统中，与该患者终身相随。

诊疗质量如何、医务人员的文化价值观理念与技术水平、服务态度水平如何，在这样基于长期主义的行为记录中，应该都可以最大化地实现信息对称。可以说，基于流程、信息化的医院组织结构的构建，以及基于此的全社会全生命周期连续医疗体系的构建，是已经可见、可行的催生价值医疗的有效有力的抓手，这是强调个体权益的所谓有限治理的资本主义社会所无法达至的。

基于信息系统和流程管理，将是社会化大生产、大服务的物理化基础。只有社会主义社会才可能构建这样的大生产、大服务格局。

相比流程的连接性、连续性、记录可保存可调取、责任可追溯，基于职能的组织结构建设，是碎片化医疗、责任追查成本过高，无法精细化管理的关键缘由之一。

按职能构建组织结构，在信息化或者数字化时代，已经是严重落伍，必将被淘汰的。于此对应的现在广泛存在的职能管理人员，都将依医疗服务流程、职能服务流程中的不同角色而存在，职能管理将让位于流程管理，职能将以流程服务角色存在于流程中。

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