这段日子，因为新冠肺炎的缘故，很多病人略有不适都不愿意到医院看了，因为怕交叉感染。我们理解，也确实鼓励小问题在家自行解决看看，观察有无加重或缓解，但并不鼓励胸腹部不适的病人在家等等看，因为可能是心梗而被耽误。

笔者在一周前诊疗过这样一个病人：中年男性，有高血压和便秘病史多年，一天前自己觉得肚子有点不舒服，不是肚子疼，而是有点恶心和腹胀。病人知道自己有便秘、胃肠道功能不太好的问题，所以自己在家口服了10片果导片，想拉拉肚子看看再说，毕竟到医院容易交叉感染，于是就吃了药等了一天。

（PS：果导片又叫酚酞片，是一种缓泄剂。口服后在小肠碱性肠液的作用下慢慢分解，形成可溶性钠盐，从而刺激肠壁内神经丛直接作用于肠平滑肌，使肠蠕动增加，同时又能抑制肠道内水分的吸收，使水和电解质在结肠蓄积，产生缓泻作用。）

由于果导片的作用患者腹胀也更明显了，翻来覆去实在受不了，这才来看了急诊。结合病史和患者叩诊为鼓音的肚子，想当然的胃肠道疾病诊断成立。

导泄、胃复安应用后，患者缓解了有一半，但还是不彻底，病人还是说腹胀。于是又查了心电图，发现心梗，这才启动导管室走胸痛程序。

心肌梗死的病人为什么会恶心、腹胀？

我们先来解释我解释一下病人为什么会恶心、腹胀。第九版《内科学》在“急性ST段抬高型心肌梗死”这一章中这样描述：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。

从描述中可以看出3点：

第一，恶心呕吐与胸痛的严重程度刺激了迷走神经相关；

第二，恶心呕吐因为坏死的心肌刺激了迷走神经而引发了胃肠道症状；

第三，由于心梗后导致心排血量降低，以致胃肠道血液灌注不足，出现以恶心腹胀的胃肠道症状。

由此可见：胃肠道症状的出现与胸痛相关，或与坏死的心肌细胞刺激了迷走神经相关。然而只出现腹部症状而没有胸痛胸闷实属罕见。但疼痛毕竟是主观感受，胸腹本就相连，胸腹真的分的清楚吗？（要想解决这个疑问，得继续往下搞清楚迷走神经的生理功能和分布情况）

迷走神经是何方神圣，为何能让心梗的胸痛诱发胃肠道症状，竟搞的如此造作？

常看心血管疾病的看官们对这个“迷走神经”已经不陌生了，今天咱们再跟大家好好的掰扯掰扯。

迷走神经属于自主神经系统(autonomic nervous system)的一部分，尤其特指副交感神经的传出部分。自主神经由交感神经系统和副交感神经系统两部分组，成能调节内脏和血管平滑肌、心肌和腺体的活动。又称植物性神经系统、不随意神经系统。由于内脏反射通常是不能随意控制，故名自主神经系统（比如，你不能指挥心脏跳或者不跳，你也不能指挥胰腺分泌多少胰岛素，也不能指挥胃要不要消化肚子里的食物）。两个分系统会在大脑皮质及下丘脑的支配下，既拮抗又协调的调节器官的生理活动。

自主神经系统结构又可分为中枢部分和周围部分，主要分布到内脏、心血管和腺体，它们的中枢部也在脑和脊髓内，周围部包括内脏运动（传出）纤维和内脏感觉（传入）纤维，分别构成内脏运动神经和内脏感觉神经。（详见下图）

由此可见：自主神经分布广泛，从中枢到外周发散，不同的节段负责不同支配区域的功能，但又同属一脉，有主干引导，所有内脏器官，尤其是胃肠道，无不接受其支配调遣，犹如溪流汇海的倒序。

我们单独把心脏这块的迷走神经掂出来再看看它的走形路线和支配情况

支配心脏的副交感神经节前纤维行走于迷走神经干中，这些节前神经元的胞体位于延髓的迷走神经背核和疑核。节后纤维支配窦房结、房室交界、心房肌、房室束及其分支，其中右侧迷走神经主要支配窦房结，左侧迷走神经主要支配房室交界区，迷走神经也支配心室肌，但其纤维末梢的数量远较心房肌中少。

由此可见：迷走神经在心脏的分布支配也非常广泛，支配心脏的副交感神经走形于迷走神经干当中。

相信不少看官已经看的头晕了，咱们回到最初的问题上，胸痛为何会引起腹痛？或者心梗了没有胸痛为何先腹部不适了？

由上述自主神经的分布和生理分析可见：支配心脏的迷走神经和支配胃肠道的迷走神经同属一支，而当心肌细胞坏死以后刺激了其支配区域的迷走神经，而该段迷走神经间接干扰到了支配腹部脏器的迷走神经，因其距离也更近，从而引发腹部不适，出现胃肠道症状（有城门失火殃及池鱼的味道），心梗既可以直接刺激胸部迷走神经出现胸闷胸痛，也可以顺着迷走神经干直接诱发腹部症状。

反观临床工作中，胸痛伴随腹痛的更常见，大家也更好理解，而直接以腹胀为第一主诉症状而没有胸痛胸闷的心梗临床却鲜有。

如何识别这种隐匿的心梗，避免心脏意外事件发生？

笔者有如下建议：

①对于表述不清的年龄较大患者，如患者描述为腹痛，也应该意识到是“胸痛”的可能，常规做心电图的筛查。

②莫名其妙的腹部不适最应该重视。莫名其妙指的是患者并没有明显吃的东西不对，饮食跟平时一样正常，却出现了恶心、呕吐、腹胀等症状，此情景应格外重视。

③患者虽然为胃肠道症状，但通过胃肠道常规治疗效果不好，甚至有加重之势，需查心电图或做心血管筛查。

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