脉学分析“独”论，以及医案举例

曾经有段时间，诊脉时候，我会每部都细细体察，左寸浮大而散，右寸浮涩而短，左关沉弦而长，右关和缓，尺部沉实而濡…如此则会发现这跟整体脉无法统一，比如春弦，夏洪，秋毛，冬石。临床上脏腑平脉和四时脉究竟如何统一？究竟什么才算是人体正常的脉象呢？如此被困扰了许久。

直到看到我师兄王伟写丹溪一本书，里面的这点给予了我很大启发。师兄以自己日诊百人以及对经典的感悟说：“若以绝对的标准来看六部脉，大部分病人每一部脉都不正常，或大或小或实或虚。察病之根本，若有涩脉，则脏腑有痰瘀闭阻，则此涩脉是其根本；若无涩脉，再看是否有一部脉独异于其他脉，则脏腑有疾，此为独处藏奸，为病之根本；若无涩脉，亦无独处藏奸，则整体脉之偏倾，即整体气的偏颇为其根本……医生制方之目的为“随时取中”，即以有偏之药性引导偏离中道的人体之气回归中和。不可机械地以为某部脉盛则以某药泻之，某部脉紧则以基药温之，此只是在枝叶之未取中，非真取中也”。

所以说，具体细查每部脉是没错的，但是我却是忽视了整体脉的偏颇，这个是脉诊的先导。后来我又详细看了古代很多医家的脉学记载，才发现临床上用整体脉+独论+脏腑脉来进行辨证诊断，其实已经够用了，接下来我会介绍一下脉学当中的“独”理论，以及用医家医案来进行说明。

说到“独”的理论，很重要，就不得不提古代一位临床大家——张景岳，因为景岳早年是也是跟我一样的迷茫，遇到了同样的瓶颈，直到掌握了这套“独”论。不信，大家请看《景岳全书·脉神章·独论》当中的这段话：“脉义之见于诸家者，六经有序也，脏象有位也，三部九候有则也，昭然若此，非不既详且备矣。及临证用之，则犹如望洋，莫测其孰为要津，孰为彼岸，予于初年，亦尝为此所迷者盖屡屡矣。今而熟察其故，乃知临岐忘羊，患在不得其独耳”。

后面景岳老师又以几个例子来说明“独”论的重要性，以及不懂得“独”论诊脉的复杂性和迷茫感，非常真实！比如按部位去诊脉，把到了寸，就似乎感觉病在心和肺；把到了关脉，则又认为病是在肝脾二脏；等到把到了尺，则似乎病又在人体的两肾部位，哪个部位好像都跟脏腑平脉描述不够一致，如此以来，病机究竟是在何处，真的很难理得清。

再比如出现头痛一证，病在上，应该看两寸部位。但是如果为少阳、阳明二经引起的头痛，不是又该反应在两关上吗？如果是太阳膀胱经所引起的，那不对应在左尺了么？上下难以区分，这又是诊脉的一个难点。

再比如说遗尿一证，病本身是在下焦，是尺中所主。若是此人属于气不固摄，则病在右寸；如果是心气虚，神有所不固的话，那病就又在左寸了…诊脉具体要看哪个部位，是不是很容易让人迷失呢？

其实，上面的这些都是可以用“独”的理论来解决，就如遗尿，只要找到异常的那个部位，就说明已经找到了问题出现的病机，接下来只需要根据这个病机切入点治疗即可。

景岳先师后面又具体说了下，独包含有三点：其一是部位之独，部位之独就是说六部基本上是非常一致的，但左右各三部中，又有某一处不太对应，独大或者独小，显得格外格格不入，那么此处则必定有问题，这是部位之独的内涵。

比如李士材《医宗必读》中记载的“余诊之，六脉皆伏，惟气口（右关）稍动，此食满胸中，阴阳痞隔，升降不通，故脉伏而气口独见也”。

“余诊之曰：脉浮大而长，脾有大积矣。然两尺按之软，不可峻攻，令服四君子汤七日…”

“诊得脉虽洪大，按之无力，候至右尺，倍觉濡软，余曰：命门火衰，不能生土，亟须参、附，可以回阳”。

“余先简其方案，次诊其六脉，喟然叹曰：脉大而软，两尺如丝，明是火衰不能生土…”

“召余诊之，六脉冲和，独中州涩而无力，是土虚不能制水，湿气注于下焦。以补中益气汤加苍术，旬日即愈”。

通过对李士材《医宗必读》上百条医案的分析，我们不难发现李氏诊脉跟景岳理论如出一辙，也是先摸得一个整体脉，再找出独脉。如果没有独脉，则根据整体脉的虚实和脉形进行判断即可；如果有独脉，则说明此处正是病机点，需要独脉结合上整体脉，来进行综合分析。如果一家独言不够令人信服的话，那么可以再看看古名家周慎斋和龚廷贤的医案记载：

《周慎斋医书·胃脘痛》一节中记载：“一人胃脘痛，饮食难进，脉俱洪大，左寸短涩。脉洪大，左寸短涩，是血不足，故重用当归；胃痛，故用苏梗，杏仁，乌药等进行治疗”。

《周慎斋医书·卷三》：“一僧四十余，六脉纯阴俱短，惟心脉短而且涩，此心志不定。多思伤心血，故其脉如此，用归脾汤，龙眼肉捣烂为丸”。

以上两个案例是以整体六脉+独论来辨治疾病的，以下两个，则主要是根据的整体六脉，并无独论：

《周慎斋医书·卷二》记载：“一妇胸膈饱闷心口痛，脾泄，六脉皆无力，四君子加山药、益智、延胡索，姜煎服，微加延胡索以降浊”。

又“一人因劳复大吐，遂至筋转，手指挛蜷，痛不可当，六脉短涩，用黄芪建中汤，一服愈。肝苦急，宜甘以缓之，故用芪、草缓甘补脾…芍药泻土中之木”。

被誉为“医林状元”龚廷贤《万病回春》中的医案记载亦多如此，比如“见六脉急数，乃知酒毒积热入于骨髓，不受滋补”；“予诊六脉微涩有力，此血虚火盛也，以生四物加酒蒸大黄治疗”；“余诊六脉微涩，此血枯气郁也，以熟四物汤加香附、丹皮、白术、桃仁、红花等治疗”；“余诊六脉滑数，人迎紧盛，此气血虚而有风痰壅并也”等等。在这本书中，记载“六脉…”类似的有很多，说明龚廷贤医家在临床诊疗当中，也是以整体脉为主，在判断好整体脉的同时，再结合“独”论进行重点剖析，如果六脉一致，则会以整体脉为主。当然整体脉判断时候，也是需要以脉神为主，即重视脉的有力无力和人体虚实情况，切莫陷入千变万化的脉形当中。

上面详细论述了景岳所说脉“独” 的第一种：部位之独。其次第二种呢，就是脏气之独，这个相对比较简单，也是以整体脉为主的，不需要看具体的部位，当然这个是建立在六脉大小一致的情况下应用的。比如临床上诊得了洪脉，那就是心脉，见到弦脉，皆是肝脉，同样的还有肺的浮脉，脾的缓脉和肾的石脉。这些不管是单独出现还是组合出现，只要诊得脉强，则说明本脏有余，弱即为本脏不足，这就是脏气之独的具体内容。

最后一种就是脉体之独，脉体之独在《内经》上已经说的比较明确了：“独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病”，其实也是对前两种“独”的补充说明。所以临床上应用脉学上的“独”论，还是以整体脉+部位之独为主，部位之独又需要结合脏腑平脉来进行综合判断，这个最为复杂，临床也是最为常见的。当然，如果六脉非常一致，没有部位之独，则又可依据第二种脏气之独来进行辅助判断。知道了这些，久久练习和不断的摸索总结，就可以洞察疾病之根本，以此来断知病机死生，不会出现偏差。