直肠癌保肛手术怎么做？哪些患者不能保肛？

直肠癌是消化道常见的恶性，占我国恶性发病率的第四位，近年来其发病率趋势增加，切中低位约占70％左右。对于高位直肠癌手术后肛门功能几乎不受到影响，患者可以恢复到正常。但中低位手术能否保住肛门，是患者及家属最关心的问题。且越来越多的患者在要求外切除肿瘤的同时，也要求保留肛门功能、性功能和排尿功能。

一般常规手术来说距离肛门口6厘米内的都要切除肛门，做造瘘手术。但随着医学技术的不断发展，低位或超低位保肛手术技术已不是问题，而是如何掌握保肛原则的问题。新型的手术方式如冷冻消融、射频消融等手术方式不断出现。

1.保肛还是不保肛，患者应该如何抉择？

手术保肛还是不保肛，是一个非常复杂的问题，患者对于此事一般都比较纠结，一方面保肛以后的生活质量比较好，但是又很担心手术后会不会有复发的可能，对于长期从事保肛临床研究的科室或中心，医生提出的保肛或不保肛的选择或建议将更为科学合理，患者方宜多听从权威医生的建议。

（1） 需遵循保命第一，保肛第二的原则。手术最理想的选择是根治和保肛兼顾，但是，当根治和保肛不能兼顾时，肯定将根治放在第一位，在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的生命质量。（根治不代表治愈，晚期行根治术也有很大几率复发）

（2） 超低位保肛术如冷冻消融术的适应症主要是不能太晚期，浸润深度要在T2期以内。距离肛门可以低到三厘米甚至两厘米，但是浸润肠壁的深度，尤其是在肛管齿线处的，浸润肠壁的深度如果很深，就可能累及外括约肌，此时如果保留外括约肌，就有可能残留，因此，浸润深度不能太深，一般要在T2期以内。

2.肿瘤达到T3、T4期的患者就没法保肛吗？

如果达到T3期（侵犯到浆膜层）或者T4期（是侵犯到浆膜外组织），一般是不适合施行保肛手术的，因为会有残留的可能，但是，目前有一种新的方法使达到T3、T4的患者也有保肛的可能，那就是施行新辅助放化疗。所谓的新辅助放化疗就是手术前先做放疗和化疗，之后评估是否缩小，新辅助治疗能使约45%的患者缩小，相当于降低期别。例如，将T4的降到T2期，T3的降到T1或者T2期，分期一降，原来无法保肛的现在也可以做超低位保肛手术了。因此，新辅助治疗可使局部晚期达到保肛手术适应症标准。其次，部分晚期患者也可做冷冻消融方式消融肿瘤。

3.哪些患者相对不适合做常规保肛手术但可以做冷冻消融？

（1）直径>6cm和（或）与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度者、结肠的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌；

（2）全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正或改善者；有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌；

（3）骨盆深而窄和形瘦者保肛相对较难，而骨盆浅而宽者则保肛相对较易；

（4）年岁较高的患者，其盆底肌肉会退化，术后排便功能会受影响，保肛风险较大，死亡率也高。