阳萎辩证论治

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【概念】

阳萎或称阳痿，又称阴萎。男性未过“八八”天癸未尽之年，阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而不持久，致使不能进行性交者，称阳萎。 《内经》中的《阴阳应象大论》、《五常政大论》《邪气脏府病形》等篇，以及《诸 病源侯论》等书称为“阴萎”。《内经·经筋》篇称“阴器不用”、“不起”。《和剂局方》称 “阳事不举”。《景岳全书》称为“阳痿”。若因年老性机能减退，如《阴阳应象大论》所云：“年六十，阴痿”,则为正常生理现象，不属病态。 《痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”。 《黄帝内经素问集注》谓：“前阴者，宗筋之所聚，…入房太甚则宗筋弛纵，发为阴 痿”,又将阴痿称为筋痿。但筋痿是因“肝气热，…筋膜则筋急而挛”所致，包括的范围较广。筋可以包括阴萎，故二者不相等同。 阳萎与早泄不同，早泄是欲同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精之后因阴茎 萎软遂不能进行正常性交。而阳萎是欲性交时阴茎不能勃起。二者病情比较，早泄较轻而阳萎重。阳萎是一切性机能减退疾病中，病情较重的一种，遗精、早泄等疾病日久不愈，进一步发展均可导致阳萎的发生。

【鉴别】

常见证候

元阳不足阳萎：阳萎，阴冷，腰痛，膝软耳鸣，脱发，牙齿松动，畏寒肢冷，形 , 体瘦弱，短气乏力，头晕目眩，面色白，舌淡胖润或有齿痕，脉沉细尺弱。

心脾两虚阳萎：若心脾气虚，则心悸，短气自汗，面色萎黄，形体瘦弱，神疲乏力，饮食减少，脘胀，便溏，舌淡，脉细；若心脾血虚，则心悸，怔仲，易惊，多梦，失眠，面色白，形瘦神疲，舌淡，脉细。但一般临床所见，多为心脾气血两虚之证。

惊恐伤肾阳萎：怵惕不宁，多疑易惊，精神不振，失眠多梦，平时阴茎尚能勃起，但每同房时则焦虑不安，反致阳萎不举，舌脉往往正常。

湿热下注阳萎：阳萎而兼阴部潮湿或痒痛，小便短赤，舌苔黄或厚，脉弦或数。

鉴别分析

元阳不足阳萎：元阳又称真阳。近世多认为命门之火即真阳(《肾的研究》)。“从临床看，命门火衰的病人，其病证与肾阳不足病证多属一致…可以认为命门火就是肾阳”(《中医学基础》)。故元阳、真阳、命门火、肾阳实际上可以认为是同义词。元阳不足亦即真阳不足、肾阳不足、命门火衰。《类经图翼》:“命门与肾，本同一气”。肾主二月，《诸病源候论·虚劳阴萎候》谓：“肾虚不能荣于阴器，故萎弱”,此所谓肾虚不足多指肾阳不足，亦即命门火衰，《医贯》所谓：阳事先萎者，命门火衰也”。《景岳全书·杂证谟》也认为：“凡男子阳萎不起，多由命门火，…火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳”。故元阳不足阳萎可见肾阳不足的表现(腰痛膝软、耳鸣、脱发、牙齿松动、畏寒、肢冷、短气、舌淡、脉沉)。其原因，或由于色欲过度，房室不节；或由于禀赋素弱，先天不足，而复犯房室之禁；或由于少年频犯手淫，伤肾气所致。治疗当以温补肾阳为主，方用右归丸、赞育丹等加减。然此证虽为命门火衰不足之证，但必因精伤于前，肾阴亦为之不足。《景岳全书》“精盛则阳强，精衰则阳痿”,所以严格地说，该证实为阴阳俱不足之证，不过以阳虚表现为主罢了。治疗时只宜温补而切忌燥热，燥热之剂虽可暂获一时之效，但其耗伤精血阴液，后果不佳。治疗时温补之中必兼用养阴填精补血之品，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”,即是此意。故《临案指南医案》谓：“盖因阳气既伤真阴必损，若纯乎刚热燥涩之补，必有偏胜之害，每兼血肉温润之品缓调之”

元阳不足阳萎与心脾两虚阳萎：元阳不足阳萎是肾中阳气不足，故必有肾阳虚的表现。而心脾两虚阳萎乃心脾气血不足，由于用心过度，思虑积久，耗伤心脾所致。二证均为虚证，但病因、病机不同，临床表现各异，治疗方法也不相同。前者多为房室劳损所伤，其病在肾。后者则因用心过度，暗耗心脾所致，《内经·阴阳别论》所谓：“二阳之病发心脾，有不得隐曲”,即指此而言。心之气血不足，则表现为心悸、气短、自汗、多梦、健忘等症状，脾气不足则面色白不华、身体倦怠乏力、消瘦、纳呆、便溏、唇淡、舌白、脉细。心脾气血既虚，后天化源不足则先天肾气不充，肾之精气衰减，则肾阳无以温煦，故阳萎之症作。此时治疗宜补益心脾，若使中焦脾胃气盛，后天化源充足，则心血充、肾气盛，阳事亦兴。方用归脾汤、大补元煎等加减

元阳不足阳萎与惊恐伤肾阳萎：二证其病均在肾，前者为肾气耗伤命火不足，病积日久，而见虚损不足之症。后者乃卒遭惊恐，《内经·金匮真言论》所谓“恐伤肾”,《内经知要》注云：“恐则阳痿”,《本神篇又谓：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥”,《类经》注云：“痿者，阳痿之痿”。初病往往无肾气不足之症，病久则见骨痠、肢冷、遗精等虚损不足之症，进一步发展可为元阳不足之阳萎证。因为病由惊恐所得，故怵惕不宁，心悸不安，每同房时则疑虑重重，遂致阳萎不举。治疗应安神定志，方用定志丸加减。

湿热下注阳萎：其人素体肥胖多湿，加之饮食厚味，或嗜饮醇酒，致使阳明湿热内蕴，“阳明虚则宗筋纵”(《痿论》),不但阳萎不举，下肢也沉重疫软，或兼阴部出汗，痒痛，小便黄赤，舌苔黄，脉弦等下焦湿热症状。治宜清热胜湿，方用柴胡胜湿汤，龙胆泻肝汤加减。

阳萎一症虚证居多而实证为少，实证易治而虚证难愈。虚证之中又以下焦元阳不足之阳萎为多，治宜温补肾阳，兼用养阴填精补血之品，以缓图功，方能取效。至于积思日久，精血内耗，导致心脾两虚之阳萎证，则当补益心脾。湿热下注之实证，清泄湿热之剂不可久服，中病即止，否则易发生凉遏冰伏、阴寒内盛之弊。近世多用虫类药物治疗虚证之阳萎，如蛛蜂丸等，疗效尚属满意。

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