刘炳凡：跟着叶天士学习“通络法”

导读：刘炳凡先生是湖南省名老中医，擅长诊治内科、妇科、儿科疾病。刘老于本文为大家介绍了通络法的历史源流及叶天士对于通络法的精彩发挥，希望能为大家临床上运用通络法提供一些思路。

通络法，是运用祖国医学理论与疾病作斗争的优秀遗产之一。

早在古典医籍《灵枢·百病始生》篇中就有“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”的记载；

《难经·二十二难》有“气主煦之，血主濡之，气留而不行者为气先病，血壅而不濡者为血后病”的记载。

《伤寒论》、《金匮要略》中用当归四逆汤、旋覆花汤、鳖甲煎丸和大黄䗪虫丸，分别为辛温通络、辛润通络、虫类通络创出了范例。

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清代叶天士以自己的医疗实践，在前人经验的基础上扩大了活络的范围。

他认为人身“经络皆统气血”，疾病的规律“初为气结在经，久则血伤入络”，并提出“久病入络”、“久痛入络”的著名论断。

民间传说“风、痨、臌、膈”为难治之病，叶氏常用“化瘀通络”法治疗癥瘕、痞块、鼓胀、噎膈、偏瘫、久痛、经闭等病，取得了满意的疗效，均散见于叶氏《临证指南医案》。

近年来医刊杂志报道，经现代医学检查诊断为血管性头痛、冻结肩、心绞痛、慢性肝炎、慢性阑尾炎、手术后肠粘连、子宫出血等内外各科多种疾患以及部分肿瘤等顽固性疾病，中医诊察认为“血瘀络阻”是这些病的共同病机，均采取“异病同治”的通络方法；

同时，必须重视和强调整体观念及络病特点，进行辨证论治。

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“久病入络”要注意一个“瘀”字。

如肌肤不仁（麻木感）、肌肤甲错（皮肤如鳞甲）、两目黯黑（营养障碍）、白睛赤脉、舌边青紫、爪甲乌紫等，这是“瘀”的表现；

络伤出血、络瘀风动、络阻痰凝、络脉气结等，这是“瘀”的病机。

至于“久痛入络”，则以“痛”字为主。

有隐痛、胀痛、钝痛、刺痛、抽掣痛、痉挛痛之殊，这是痛的性质；

局限一处多为络实证，游走不定多为络虚证；痛无休止为实，痛有间歇为虚；痛而拒按为实，痛而喜按为虚；得凉稍解为热，得温痛缓为寒，这是“痛”的病机。

两者均病史较长，病情迁延，常常连结在—起，“痛”又是络阻的一个重要症征，故叶天士说：“痛则不通，‘通’字须究气血阴阳，便是诊察要旨”。

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治络的方法，不能千篇一律，在异病同治的过程中贯穿到着个体的特殊性，要分析同中之异、异中之同以及络病的合并症。

病有标本，治有缓急，但应该注意的是治络与治经不同。经长而络短，经直而络横，经深而络浅，经粗而络细。

治经病重在五味归经，引经报使，如桂枝入太阳，葛根入阳明，柴胡入少阳之类。

治络病不论虚实寒热以“通”为主。

但经病与络病也不能截然分开，如当归四逆汤既可温通经脉，又可辛温通络。经病与络病相互之间虽关系密切，但两者又有一定的区别。

尝考叶天士在络病的辨证方面，必注意虚实寒热，气血阴阳。

络实证：“积伤入络，气血尽瘀”，“络中气血不行，遂致凝塞为痛”，法宜“辛香通络”或“虫类缓攻”；

络虚证：“络虚则痛”、“络虚则胀”，“此络虚留邪”，“久则色夺脉衰”，法宜辛润通络；

络虚寒证：“络脉牵掣”或“收引而痛”，“浊阴气聚成瘕”或“阴邪留络，着而不移”，法宜辛温或温润通络；

络虚热证： “阴亏气燥，化热入络”或“络伤失血，心悸晡热”，法宜清润通络。

叶氏通络法，强调方药灵活，应避免刚燥劫液，辛燥耗气，又认为苦寒阻遏，也与络病不宜，尤恐苦寒伤胃致病增剧。

这些实践经验给后人的启发很大，以之运用于临床，收效甚好，值得借鉴。

注：本文选摘自《中医临床家刘炳凡》，中国中医药出版社出版，2001年10月。