《家庭医疗》汗证、气机不调证医案

特别提醒：

患者情况各有千秋，治疗应从实际出发，在临床医师指导下进行，不可照搬。

大家好，我们先来看一则医案。

杨某，女，48岁，因“反复汗出1月余”于2020年9月21日（白露第14天）来我科门诊初诊。

主诉：反复汗出1月余。患者1月前情绪激动后出现汗出，以头汗及手足心汗出明显，动辄尤甚，伴四肢皮肤瘙痒，急躁易怒，夜寐不安，可自行缓解，但情绪激动时上症反复出现。病程中无畏寒怕冷、口干口苦、胸闷、心悸、手抖等不适，未行系统诊治，今日来我科门诊就诊。

现症见：汗出，以头汗及手足心汗出明显，急躁易怒，四肢皮肤瘙痒，神疲乏力，纳可，夜寐不安，小便调，大便秘结，两日一行。察其舌暗红，舌苔薄白，舌下脉络无迂曲，切其脉弦细。既往无特殊病史。

此乃气机不调证，法当疏肝理气、补益脾肾、行气活血，方拟疏调汤加减治之，具体处方如下：

北柴胡20g，枳壳10g，白芍15g，

当归10g，丹参10g，白术12g，

香附10g，郁金10g，茯苓 20g，

薄荷6g，炙甘草 6g。

服法：上述诸药纳入罐中，以武火煮沸，后文火煎煮30min，头煎取汁150ml，二煎取汁150ml，两煎相混，分三次服用，日一剂，共七剂。

嘱其：适寒温，勿劳累，调畅情志，清淡饮食，不适随诊。

二诊：患者服药1周后，于2020年9月28日复诊，诉上述症状减轻，睡眠状态、皮肤瘙痒等症状较前明显好转，汗出、急躁易怒等症状较前稍有缓解，察舌暗红，少苔，患者症状虽减轻，但仍有肝郁气滞之象，且疏肝后患者阴伤本质显露，故原方合二至丸，加知母、黄柏，增加其滋阴降火之功，续服7剂。

按语：患者“反复汗出1月”，符合祖国医学“汗证”范畴。女子七七，脏腑精气衰微，天癸竭，女子以肝为用，肝不藏血，则阴血日渐亏虚，阴虚则虚火上浮，火迫津液致汗出；肝郁气滞所致汗出不畅，以头汗及手足汗出为主，皮肤瘙痒为汗郁于皮毛内。肝经阴血亏虚，肝失所养，肝失疏泄，故情绪急躁易怒。阴虚而不藏气，故气随之虚衰，故见神疲乏力；肝不藏魂，故见梦多、夜寐不安，肝失疏泄，气机升降不利，腑气不降，故见大便秘结。察其舌暗红，舌苔薄白，舌下脉络无迂曲，切其脉弦细，为气郁之象，故在治法上应当以疏肝理气、补益脾肾、行气活血为主。患者服用7剂后，症状明显缓解，察舌暗红，少苔，可见气机疏通后阴虚本质暴露，故合二至丸滋补肝阴，加知母、黄柏清解虚热。

本案采用国医大师张震的气机疏调汤作为底方加减，方中以四逆散作为主体疏解气机郁滞，使气可通达全身，其中柴胡入肝胆经，既可升发阳气，又可疏解肝郁、调畅气血；香附为“气病之总司”，入肝脾经，疏气开郁，郁金可入肝胆经，专擅散郁遏不散者，郁金、香附均能入气入血，配合当归补血活血，气血同治之意不言而喻；白芍养肝柔肝；以白术、茯苓、甘草入脾胃健补脾气；薄荷辛温走散，入肝胆经，能以其行散之力助柴胡疏肝，《本草新编》中记载“薄荷不特善解风邪，尤善解忧郁。”。原方中尚有淫羊藿，因其温热性质恐有伤津之虞，故减之；加入当归，注意补益患者阴血不足的情况。以上诸药共同配伍，散敛结合，速缓同用，既能消除郁结之邪，又少佐匡扶正气，具有疏调气机、补气行气之效。

张震根据多年的临床诊疗实践经验，认识到疏调人体气机必须要疏利肝气与调护脾肾相结合，不可单用理气疏肝解郁之法，首次提出“一体两翼”的基本治疗理念，“一体两翼”是指以肝为主体，脾肾为两翼，在疏泄调达肝的作用的同时，顾护先天及后天之本。张老认为，治病救人如同行军打仗，用药如同用兵，肝属于将军之官、脾属于仓廪之官、肾属于作强之官，就如同行军打仗一般，让有谋略之才的将军之官当主帅领军，掌管粮草的仓廪之官当后勤不断供养，充满智慧的作强之官当军师作参谋，如此打仗能使胜算增大。