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新的案件来了~

案情速递

“你就是那个能把有病变成没病的那个侦探吧？”一个50多岁的中年男子进门就问。

“这位先生，您可能对我的职业有些误解，我只是力图还原真相，而不会颠倒是非。”我解释道。

“别谦虚了，我都听说了，人家说我邻居的侄女有心脏病，你硬是给整成没病了！”（详见：24岁姑娘T波倒置，做了一项试验后恢复正常，怎么回事？）

“她确实是没有病，我只是还原真相……您看，我能为您提供什么帮助？”解释可能是徒劳的，我赶紧切入正题。

男子拿出了一份心电图（图1），放在我的桌子上：“大侦探就是谦虚！我前些天体检，结果被说成室性早搏，这不是冤枉好人吗！”

图1 被认为是“室早”的心电图

我审视一番眼前的心电图，说道：“确实冤枉你了，这份心电图有点干扰，但仍能看到P波、短PR、宽QRS、δ波、ST-T改变……这不是室性早搏，这是间歇性预激。”

男子有些懵：“啥？什么鱼、什么鸡？”

我说：“先别急，如果能有一份更‘清爽’的心电图作为证据就更好了。”

片刻，我得到了另一份心电图（图2）。

图2 复查心电图

我说：“这下就可以确定了，是间歇性预激，让我来给你讲讲这个鱼和鸡的故事。”

深入解析

我开始了讲解：“预激综合征是一种心律失常，本质上就是多了条传导通路，使心房激动可以‘抄近道’传到心室，使心室一部分心肌提前激动，可出现心悸、胸闷等症状，严重者可诱发心动过速。”

男子仿佛明白了一些，问道：“不是鱼和鸡啊，是预先激动？你之前念叨的那个英文咒语是啥意思？”

我知道他是在说我对心电图波形的分析：“在窦性心律下，预激综合征的心电图特点为PR间期<0.12s，QRS间期>0.10s，QRS波起始部分模糊粗钝，形成δ波，就是‘预激波’，可有继发性ST-T改变，这种叫做典型预激心电图。”

男子似懂非懂：“既然有了典型，那就有非典型吧？”

我说：“是啊，这涉及预激综合征的分型，比较复杂。”

侦探贴纸1

预激综合征的分型：根据病变部位的不同分为kent束型（典型预激综合征、WPW）、james束型（LGL型综合征）、Mahaim纤维型（变异型）；典型预激综合征又分为A型、B型、C型；特殊类型的预激包括间歇型、隐匿型、潜在型。

如果具有典型的预激心电图，同时又有阵发性室上性心动过速，则称为经典的预激综合征（WPW综合征）；如果只有预激心电图而没有阵发性室性心动过速，则称为室性预激。

由房室结内旁路（James纤维）所致的预激综合征称为LGL综合征，因为心电图表现为“PR间期短于0.12秒，QRS波宽度正常”，又被称为“短P-R综合征”。

由房束旁路、结室旁路、束室旁路等Mahaim纤维所致的预激综合征称为变异型预激综合征，心电图表现为PR间期正常，QRS波起始部可有较小的预激波，QRS波时限延长，呈左束支阻滞图形，可伴有继发性ST-T改变。

侦探贴纸2

WPW综合征的ABC分型：WPW综合征的ABC分型也可以粗略判断房室旁路的位置（表1），C型WPW实际上是左侧旁路的亚型，临床目前较少使用。

男子感叹：“好家伙，我这病真厉害，上来就是特殊类型，叫……叫什么来着？”

我安慰道：“间歇性预激。疾病是否严重不取决于是否典型，而在于是否会折返出现阵发性室上性心动过速等心律失常。”

侦探贴纸3

间歇性预激：旁路前传的心房激动波激动了一小片区域，形成的较小的激动波阵面。而心室肌面积广泛，与这一小片区域形成了电阻抗不匹配，从而不能使足量的心室肌细胞的兴奋达到阈值，不能引起心室的激动。

所以有些房室旁路即使有前向传导功能，亦可以在体表心电图上不呈现预激的表现，或者预激间歇出现，称为间歇性预激。

侦探贴纸4

隐匿性预激：因为房室旁路存在电阻抗不匹配性的特性，所以并不是存在房室旁路就一定会出现预激。

典型的房室旁路多具有心房到心室前向传导和心室到心房逆向传导功能，然而房室旁路束和心室的电阻抗不匹配导致房室旁路单向阻滞，使部分房室旁路只具有逆向传导功能，称为隐匿性房室旁路，此时心电图可无任何异常表现，只能通过发作室上速或心脏电生理检查进行证实，即隐匿性预激。

男子有些伤心：“你这是把我从一种病，变成了另一种病啊。”

我继续安慰道，“你从来没有出现过阵发性室上性心动过速，体检发现心电图异常而已，暂且不需要药物治疗，定期复查吧。”

文末彩蛋

经过一番讲解，最终男子放心离开，我起身将他送至门口，他嘟囔道：“这个综合征种类那么多，你们还真能记住。你是不是也能记住茴香豆的茴字有四样写法？”

“记不住，我又不是孔乙己，我姓王。”

他笑着说：“那再见了，王乙己大侦探。”

参考文献：

[1]郭继鸿. 新概念心电图[M]. 北京大学医学出版社, 2014.

[2]陈新. 黄宛临床心电图学[M]. 人民卫生出版社, 2009.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：王玉伟 金迪

责任编辑：袁雪晴 章丽

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