小谢说：Graves病是甲状腺机能亢进症最常见的病因，临床治疗手段有3种，每种手段都各有利弊，甲状腺碘131治疗常称为“喝碘”治疗，主要通过碘131在衰变过程中释放β射线，使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死，进而使甲状腺激素合成和分泌减少，甲状腺体积也随之缩小，从而达到治疗甲亢的目的。那么在进行喝碘治疗时，我们需要注意些什么？

先借一个病例聊一聊。

病历简介

患者，男,67岁,系“心悸手抖乏力2月余,加重3天”为主诉入院。

表1 患者病史

初选择：抗甲状腺药物治疗

本患者在入院后完善相关检查，包括复查甲功、促甲状腺受体抗体（TRAb）、甲状腺彩超及放射碘摄取率检查，最终确诊为Graves病，我们告诉患者治疗手段有3种，分别为抗甲状腺药物治疗（ATD）、放射碘131治疗以及手术治疗，各有利弊，而3种治疗方法的宗旨是降低甲状腺激素水平而非明确地针对病因，均为对症性治疗而非根治性治疗。

关于治疗目标，事实上2016年美国甲状腺协会（ATA）的指南明确提出：使患者达到甲状腺功能减退症(简称甲减)以控制甲亢症状是碘13I治疗的目标[1]。

我们在与患者沟通后，告知患者各种治疗手段的利弊，患者选择了口服药物的治疗方案。

表2 甲亢3种治疗手段的利弊

表3 患者入院后的检查和处理，以及口服药物1周后的复查

再选择：行碘131治疗

ATD治疗1个月后患者于当地医院复查，出现了粒细胞的减少，肝功能的异常，当地医院建议其停药治疗，停药后心悸症状复发再次来我院就诊，显然患者在应用ATD治疗1月后，甲功的改善并不明显，但ATD治疗不良反应粒细胞的减少及肝功能的损害更为显著。

表4 患者口服药物1月后复查

那么针对甲亢的下一步的治疗该如何选择？

我们建议患者行放射碘131治疗，事实上，放射碘131治疗可以是成人Graves病甲亢的首选治疗之一，当然也有绝对禁忌以及更为适合的情况[2]。

表5 Graves甲亢碘131治疗的禁忌及适应症

处理：本例患者ATD治疗效果较差，出现了严重的不良反应，同时还有高血压等基础疾病，因此，我们建议患者行放射碘131的治疗。

碘131治疗前后的注意事项

碘131治疗放射碘剂量的把握往往有核医学科来进行，在这里不做赘述，在进行放射碘治疗往往需要注意一些细节，如抗甲状腺药物该何时停用等等，治疗后何时再起始抗甲状腺药物的治疗，何时复查等等（详细见表）。不难看出，在治疗前后往往是细节的把控。

处理：本患者在行碘131治疗前，我们应用β受体阻滞剂改善症状，同时在改善肝功能及粒细胞减少后进行了放射碘131的治疗，鉴于患者在ATD治疗后出现粒细胞减少的问题，我们在碘131治疗后并未继续ATD治疗，而是在治疗后继续β受体阻滞剂的治疗并建议其1月后复查甲功。

表6 Graves甲亢碘131治疗前后的细节

碘131治疗的疗效评估

碘131治疗后往往会在2-3周逐渐看到疗效，主要表现为甲亢临床症状缓解，甲状腺体积缩小，随后症状逐渐消失。甲状腺体积缩小或恢复正常是碘131治疗有效指标，治疗后 6 个月应常规复诊，如确定已完全缓解，随访间隔时间可延长，建议至少每年随访复查1 次，主要是及时发现甲减及复发的情况。

当然，在6个月时评估碘131治疗的疗效，又有完全缓解、部分缓解、甲减无效、复发、甲减这5种情况（详见表7），通常认为前3种情况为治疗有效。

对于部分缓解或者疗效差的患者，可再次行放射碘131的治疗。而对于多次应用碘131治疗无效或复发的少数难治性Graves病甲亢患者可建议手术治疗。对于持续性 TSH 被抑制而 TT3 及 FT4 正常的患者，则需要定期监测，以防再度出现临床甲亢或甲减。

表7 碘131治疗甲亢后评价疗效的标准

处理：本患者在6个月随访时，甲亢的症状缓解，甲功提示出现了甲减的情况，我们给予患者起始左甲状腺素钠的治疗，随后每个月进行随访，甲功恢复正常后，放宽为3-6个月的随访周期。

总 结

在Graves病的3种治疗手段各有利弊，而放射碘治疗可作为成人Graves病首选的治疗手段之一，在治疗前后主要涉及ATD治疗的停止和再次起始，β受体阻滞剂的应用等细节的把握，往往需要在治疗后6个月常规评估碘131治疗的效果，依据评估的结果决定患者之后的治疗以及随访。值得注意的是即便是完全缓解的患者依据需要定期复查甲功，主要目的是及时发现甲减及复发的情况。

文/晨少

责编/Jane

参考文献

[1]］ Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis[ J]. Thyroid, 2016, 26(10) : 1343⁃1421.

[2]131 I 治疗格雷夫斯甲亢指南( 2013 版)