最近，保险又上热搜了，而且又双叒叕是拒赔：

点开评论看了一眼，果不其然，骂声一片：

从事保险行业这么久，天天关注新闻，多年的经验告诉我，保险这东西，不是什么丑闻确实很难上热搜，我已经麻了。

而这回整出幺蛾子的，则是因为“等待期出险”。

保险公司认为某女士等待期出险，但是被法院暴捶了一顿。

罢了，管骂也好夸也好，这事情本身还是非常值得探讨。

而且会是对大家购买保险时的一个重要提醒。

所以，诸位看官且跟我一起来了解一下这回的事情经过。

2019年3月3日，南京的宓女士在XX人寿购买了两份重疾保险。

两份保险保额都是30万，分别保障到70岁和终身。

等待期都是180天。

2019年7月，宓女士在鼓楼医院看病时，被确诊为肺部磨玻璃结节。

1年后，宓女士再次就医时，被诊断为肺癌。

此时宓女士已经缴纳了2年保费，理所当然向保险公司申请了理赔。

而且肺癌已经达到了保险的重疾理赔标准，宓女士本以为不会有什么争议。

没想到很快就收到了保险公司的拒赔通知。

而保险公司的理由是，宓女士是在180天等待期内发病的，所以应该免赔。

保险公司提出终止合同，并退还了宓女士已交15000多元保费的要求。

宓女士对结果不服，一纸诉状把保险公司告上了法庭。

而法庭认为保险公司在“等待期”问题上有处置不当之处，

因此，判决保险公司全额赔付60万保险金。

最后的结果算是圆满，但其中有几处重点，我还是要划一划，解释清楚。

防止大家在这些问题上被误导。

这起案子里，关键信息在于：

180天等待期内，宓女士确诊了“磨玻璃结节”；

1年后，宓女士确诊了肺癌。

其中的争议有三：

1、“肺磨玻璃结节”跟肺癌到底有什么关系？

2、等待期内得了“肺磨玻璃结节”，等待期后得了肺癌，该不该拒赔？

3、保险公司是否向消费者尽了告知义务？

我们一一来说。

1. 肺磨玻璃结节跟肺癌是什么关系？

“肺磨玻璃结节”，指的就是CT影像上的一种症状。

那么这种病严重吗？

国内权威三甲医院北京朝阳医院表示：

2017年曾有韩国医生随诊了1万多个肺磨玻璃结节，每半年对这批患者做一次CT检查；

2年时间里，变大的结节只有不到100个；

最终通过手术被证实为恶性肿瘤的结节只有10个左右。

可见，这种结节和“肺癌”的关联，并没有那么高。

这和网上的普遍说法也是一致的：

换句话说，肺癌可能表现为磨玻璃结节，但磨玻璃结节不一定是肺癌，

从结节到癌症的距离非常远，是不能通过结节去判断癌症的。

因此，如果因为宓女士180天内确诊了磨玻璃结节，就把这认为是肺癌的证明，并且作为依据拒赔，说服力很低。

除非当时宓女士做了手术，并对结节进行了活检，证明是恶性的，否则不能以此判断宓女士当时已经发病。

2. 两字之差，就不必上法院——“首次发病”和“首次确诊”的区别

既然”肺结节“和“肺癌”的差别这么大，那么保司为什么主张“等待期内出险”呢？

事情坏就坏在两个字的差别上。

我找来了两款产品的条款，让大家感受一下：

第一个条款是这样的，重点：首次确诊。

这样的条款只关注确诊时间，像宓女士这次等待期内只是发现磨玻璃结节，并不是被确诊为肺癌。

而肺癌的确诊时间是在等待期之后。

因此如果宓女士的保险条款是这种，就能直接获得理赔，不用到法庭走一遭。

第二个条款是这样的，重点：首次发病。

条款10.12对“发病”的解释是这样的：

问：

肺结节是“首次确诊”重疾吗？不是。第一个条款能赔，毫无疑义。

那是“首次发病”吗？不一定。这就为保险公司如何定义“发病”留下了空间。

什么是“发病”，按照这个定义可就太广了。

如果从肺结节到肺癌，算发病的话。

从甲状腺结节到甲状腺癌算不算发病？

从乙肝到肝癌算不算发病？

更夸张的说，从高血压到心肌梗死算不算发病？

按照正常情况，购买行为发生前，会针对被保人进行一次核保，对被保人健康情况进行问询。

如果身体健康，以标体通过后续无需再告知。

可是如果等待期内的任何体检异常，都会被解释为“发病”，未免太过夸张。

等待期前未告知肺结节进行投保，那么拒赔合理；

等待期内查出肺癌，保险公司拒赔也合理。

可是，如果购买前如实告知，等待期内查出肺结节，一年后查出肺癌，最后保险公司拒赔了，怎么想都不是滋味。

更夸张的是，如果“首次发病”变成“首次确诊”，然后就能赔了？

难道保险真的要变成文字游戏吗？

那么，宓女士真的就要这么错过理赔吗？

她最后又为什么能顺利拿到理赔呢？

我们接着往下看。

3. 司法对消费者权益的保护

最后，法院这次判定保险公司应当理赔的理由，叫做：“未尽到提示告知义务”。

条款里和“等待期”有关的内容如下：

白纸黑字，“180天”倒是写得清清楚楚。

可惜，少了点什么。

少了什么呢？

少了黑体加粗。

审理本案的南京玄武区人民法院金融庭黄庭长也在新闻中作了解释：

概括一下，在保险合同里，牵涉到“免责”有关内容的，都要标黑、标粗，或者划线，总之要足够引起投保人注意；

还要在签合同的时候，口头或者书面，专门向投保人说明。

否则，相应的“免责条款”就不具备法律效力。

所以我说这两款产品的条款少了点什么，就是少了重点提示。

这个事情，简直就是司法在搞保险公司心态。

你不是有“初次确诊”和“初次患有”的差别，喜欢扣字眼吗？

好，那我就说你没有黑体加粗，必须赔。

像极了你因为忘记了结婚纪念日，你老婆说你“怎么老是躺着？”“怎么老是瞎转悠？”“怎么房间收拾得不干净？”“牙膏怎么是从中间挤而不是从后往前挤？”

要讲道理，大家就好好讲；

不讲道理，纠你毛病还不简单？呼吸都可以是错的。

该怎么办不知道吗？老实认错就完了。

司法就是那杆秤，公道自在人心。

而比起捍卫条款，司法机关往往更偏向消费者。

就像我曾经看过的一个案件的法律文书里说到的：

重大疾病保险产品的设置的目的在于为病情严重、花费巨大的患者或患者家属解决经济困难，不至于因患重疾长期住院治疗或花费巨大而导致被保险人生活质量严重下降。

重疾险的条款、定义，都是为了保障投保人的生活，

当条款和大家的权益产生冲突的时候，我们该去捍卫谁保护谁？

这段法律文书给出了答案：

对待相对弱势的老百姓，当然要有所偏向。

这起案件的主角宓女士，通过打官司，获得了60万的理赔。

除此以外，相似的案件也数不胜数，我随便讲两个：

案件号：（2019）鲁0785民初1005号

2018年8月6日，山东的王先生因腹痛到青岛大学附属医院检查，确诊为结肠癌并穿孔、急性腹膜炎，王先生住院治疗了8天。

后于2018年12月28日再次到该院手术治疗，并住院了7天。

此前，王先生在太X保险公司购买过一份30万的重疾险，所以出院后，王先生就申请了理赔。

保险公司以王先生是在等待期内发病为由，拒绝了他的理赔申请。

王先生不服这个结果，把保险公司告上法庭。

经过法院对回访录音等证据的调查，认为保险公司没有充分尽到提示告知“3个月等待期”的义务，因此“等待期”条款无效，判保险公司理赔30万元。

如果还觉得是个例，那咱们继续往下看，还有：

案件号：（2020）陕民申2169号

2018年9月4日，山西的刘女士在网上看到“1元享受600万重疾保障”的广告，稀里糊涂地投保了安X保险公司的一份医疗险。

2018年10月25日，刘女士被查出患有子宫内膜癌，住院治疗后，向保险公司申请了理赔。

保险公司同样以刘女士是在等待期内发病的为理由，拒绝了理赔申请。

刘女士则动用了传统艺能，把保险公司告上了法庭。

意料之中，经过法院调查，保险公司不仅没有尽到“告知说明义务”，还存在销售误导，所以判保险公司正常理赔。

这些案子都充分说明，在投保的时候，足够正式、郑重地对消费者进行“免责条款”相关的提示是十分重要的，

因为如果没有尽到提示告知义务，那么在法律上，它就是无效的。

不过，靠打官司拿到理赔，也不该是常态。

好在2020年12月7号，银保监会发布了《互联网保险业务监管办法》，

其中第十四条第二项，就着重强调了“免责条款”的告知问题，其中就提到了“等待期”：

所以说，小伙伴们可以稍微把悬着的心放下一点了。

说到底，保险只是一样“物品”，是一纸合同。

它本身很单纯，功能就是保障人生老病死。

提两个小建议：

1、 购买保险前。看清楚条款。

一两个字的差别可能在保险领域就是天壤之别。

搞清一些常见的很有必要：史上最全解析，一字之差就能不赔

对于”初次确诊“和”初次患有“的差别，我在这篇文章里也有解析：重疾险条款全解析

如果看不懂，就提前多问问专业人士。

2、等待期内减少体检。

虽然说等待期体检一般影响不大，但我们”防小人不防君子“，不给保司抓小辫子的机会。

3、勇敢拿起法律武器。

如果遇到不公平的事情，要相信司法会还你公道。

保险公司拒赔？记住这两个硬核法律保障

大家不必恐惧保险，把保险妖魔化，也不可轻信所有“人”，

但只要自己有足够的了解，足够谨慎认真对待，

我就相信保险不会作恶，还能帮助到大家。

以上。

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