国际权威指南重磅发布，列净类降糖药被推荐为心衰的“支柱”用药

国际权威指南重磅发布，列净类降糖药被推荐为心衰治疗的“支柱”用药

天津大学泰达医院 李青

2021年6月29日，欧洲心脏病学学会-心力衰竭（ESC-HF）年会在意大利佛罗伦萨以线上形式重磅发布了《欧洲心力衰竭诊疗指南2021》。新指南做了如下要点更新：

1、简化HFrEF（射血分数减低的心衰）治疗路径，尽早使用四类药：ACEI/ARNI（普利类或沙库巴曲缬沙坦）、BB（β受体阻断剂）、MRA（醛固酮拮抗剂）和SGLT2抑制剂（列净类降糖药）；

2、HFmrEF（射血分数中间值的心衰）治疗药物推荐；

3、急性心衰新分类；

4、基于患者临床特征的治疗推荐：QRS时程和形态、病因、节律、瓣膜病、合并症(糖尿病、缺铁或电解质异常等) 。

其中心衰的药物治疗由原来的“金三角”——普利类或沙库巴曲缬沙坦、β受体阻断剂、醛固酮拮抗剂，修改为“四大支柱”——普利类或沙库巴曲缬沙坦、β受体阻断剂、醛固酮拮抗剂和列净类降糖药，推荐等级为最高等级ⅠA 。而且建议，列净类降糖药作为心衰治疗的四类基石药物之一，应该尽早联合使用，图。

这是列净类降糖药首次被推荐用于合并心血管疾病风险的2型糖尿病患者以预防心衰，而且也是首个国际权威心衰指南将列净类降糖药列为心衰治疗的基石用药，无论有没有糖尿病的心衰患者，都应该选择列净类降糖药治疗。

这也是列净类降糖药作为降糖药的第二次“跨界”，除了治疗糖尿病之外，已经被推荐用于非糖尿病的治疗，比如有蛋白尿的慢性肾脏病患者和心衰患者。

此前的几项大型临床研究已经明确证实，三个列净类降糖药卡格列净、恩格列净和达格列净都能够减少糖尿病患者心衰事件的发生，降低糖尿病合并心衰患者的死亡率。DAPA-HF研究更进一步证实，在心衰标准治疗基础上，达格列净能显著降低患者心血管死亡或因心衰住院或紧急就诊达26%，其中糖尿病患者风险降低25%，非糖尿病患者风险降低27%。对伴有和不伴有糖尿病的心衰患者，达格列净的效果是一致的，图。

此外，达格列净还能显著降低心衰患者全因死亡风险达17%，其中糖尿病患者风险降低22%，非糖尿病患者风险降低12%。对伴有和不伴有糖尿病的心衰患者，达格列净的效果也是一致的，图。

也就是说，对于射血分数减低的慢性心衰患者，无论是否伴有糖尿病，达格列净能够显著降低患者的死亡率和心衰住院率。

近半个多世纪以来，慢性心衰的药物治疗经历了三个阶段：

1940~1960年代，以洋地黄与利尿剂为核心的心肾治疗时代；

1970~1980年代，以正性肌力药物与血管扩张剂为核心的心脏循环治疗时代；

1990年代，神经激素抑制时代。

其中，神经激素抑制理论的建立与完善在慢性心衰治疗领域具有划时代意义，奠定了普利类或沙库巴曲缬沙坦、β受体阻断剂、醛固酮拮抗剂的金三角地位，使“强心、利尿、扩血管”的药物治疗策略成为历史。

列净类降糖药的加入，也使得慢性心衰的治疗效果更加完善，我们也因此步入了心力衰竭治疗的黄金时代。

达格列净本是以降糖药面世的，却发现在降糖的同时有心、肾保护作用，而且对糖尿病人及非糖尿病人的心衰和蛋白尿有治疗和预防效果，这大大拓展了列净类降糖药的治疗新领域。